冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)后合并大咯血診療策略

靳志濤，張麗娜，張 錚，張麗娟，盧 鑫，胡莉華，胡桃紅

冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)后合并大咯血診療策略

靳志濤，張麗娜，張 錚，張麗娟，盧 鑫，胡莉華，胡桃紅

目的 探討支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)治療冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架(DES)植入術(shù)后大咯血的診療策略及臨床預(yù)后。方法 分析DES植入術(shù)后1年內(nèi)大咯血患者的診療過程，記錄BAE術(shù)后隨訪情況。結(jié)果 BAE術(shù)后所有患者均止血成功，術(shù)后24 h內(nèi)使用垂體后葉素治療，24 h后恢復(fù)阿司匹林口服，出院前恢復(fù)氯吡格雷口服治療；術(shù)后隨訪1年，隨訪期間均無咯血復(fù)發(fā)。結(jié)論 BAE治療可以減少中止雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間，該技術(shù)簡單安全，有效率高，可以達(dá)到即刻止血的良好效果。

大咯血；支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；藥物洗脫支架；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；雙聯(lián)抗血小板治療；CT血管成像

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)作為冠心病血運(yùn)重建治療的主要手段之一，發(fā)展迅速且應(yīng)用日益廣泛，近年來，藥物洗脫支架(DES)的應(yīng)用比例越來越高，其優(yōu)勢顯而易見，顯著降低了再狹窄率。然而，DES潛在的亞急性血栓事件使得PCI術(shù)后需長期服用抗血小板藥物。目前，指南推薦氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合使用，雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)可以減少PCI術(shù)后急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用增加了出血事件的發(fā)生。通常PCI術(shù)后出血并發(fā)癥主要為消化道出血，其他部位出血發(fā)生率相對較低，但是一旦發(fā)生出血，將面臨著因停用DAPT而帶來的支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析3例DES植入術(shù)后合并大咯血患者的臨床特點(diǎn)及診療過程，復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，探討該類型患者的診療策略。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年2月—2013年10月在第二炮總醫(yī)院接受支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)治療的3例DES植入術(shù)后咯血患者，均在1年內(nèi)接受PCI治療，男性2例，女性1例，年齡44歲～68歲。詳見表1。

表1 患者一般情況

1．2 臨床表現(xiàn)與體征 發(fā)病前2 d～8 d有反復(fù)多次咯血，最高咯血量為(300～500)ml/24 h，伴發(fā)咳嗽、咳痰，1例患者伴胸悶氣急癥狀。咯血發(fā)作后1例患者自行停用DAPT，2例繼續(xù)口服DAPT(氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d)，均經(jīng)急診入院。入院后給予鎮(zhèn)靜、抗感染治療，應(yīng)用垂體后葉素5 U+5%葡萄糖注射液40 mL靜脈注射，再以垂體后葉素15 U+5%葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，治療期間監(jiān)測血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。

1．3 術(shù)前評估 患者生命體征平穩(wěn)后，使用寶石能譜CT(Discovery HDCT，GE Healthcare)行胸部CT血管成像(CTA)檢查，患者仰臥位，掃描上界為肺尖、下至膈下40 mm，以層厚5 mm、間距5 mm，行動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描，圖像數(shù)據(jù)傳至AW4．4影像工作站(GE Healthcare)進(jìn)行后處理，觀察支氣管動(dòng)脈起源、形態(tài)、直徑，異位支氣管，異常供血?jiǎng)用}情況以及冠狀動(dòng)脈支架分布及肺內(nèi)情況等(見圖1～2)。

圖1 患者前降支走行區(qū)域可見支架影(空心箭頭)

圖2 患者胸主動(dòng)脈起始部前壁發(fā)出上位支氣管動(dòng)脈(實(shí)心箭頭)

圖3 造影見右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗迂曲、分支增多

圖4 栓塞完畢后復(fù)查造影，見圖3所見動(dòng)脈閉塞

1．4 BAE治療過程 以seldinger法穿刺股動(dòng)脈，使用cobra造影導(dǎo)管選擇性插管至雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、鄰近肋間動(dòng)脈、雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈等，高壓注射器造影觀察血管分支形態(tài)(見圖3)，結(jié)合CT圖像綜合判斷，明確出血灶的可疑部位。如果存在脊髓動(dòng)脈或者食管動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干，則使用2．6F微導(dǎo)管超選擇插管予以避開；明確無動(dòng)靜脈瘺等情況后，根據(jù)病變血管末梢染色情況選擇適量微球顆粒(embosphere300 μm～500 μm，TZ Medical)與自制明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm)，使其與對比劑混勻后，在透視下緩慢注入，直至供血?jiǎng)用}血流完全閉塞(見圖4)。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫10 min，彈力繃帶加壓包扎，患者制動(dòng)平臥24 h。所用對比劑為碘普羅胺(370 gI/L，Ultravist，Bayer Schering)。

1．5 術(shù)后藥物治療處理 術(shù)后24 h內(nèi)繼續(xù)使用垂體后葉素治療，24 h后恢復(fù)阿司匹林100 mg/d口服，出院前恢復(fù)氯吡格雷75 mg/d口服治療。

1．6 隨訪 術(shù)后隨訪1年，觀察患者原發(fā)病情況，咯血復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2．1 介入手術(shù)情況 術(shù)中造影顯示，1例患者支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)段分支對比劑少量外滲，3例患者患側(cè)支氣管動(dòng)脈均增粗迂曲、分支增多，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，除患側(cè)支氣管動(dòng)脈外，將對側(cè)支氣管動(dòng)脈同期栓塞，共栓塞血管9支(分別為3支、2支、4支)，手術(shù)完畢前復(fù)查造影顯示前述動(dòng)脈均閉塞。

2．2 臨床效果 術(shù)后1 h～6 h內(nèi)咯血均停止，2例術(shù)后3 d內(nèi)咳出暗紅色陳舊血塊，住院期間未見咯血復(fù)發(fā)。圍術(shù)期無穿刺點(diǎn)相關(guān)血管并發(fā)癥。

2．3 隨訪結(jié)果 術(shù)后14 d～30 d復(fù)查胸部CT，3例患者肺內(nèi)積血均吸收完畢，其中1例影像診斷為支氣管擴(kuò)張，另外2例未見原發(fā)病灶。隨訪期間均無咯血復(fù)發(fā)。

3 討 論

咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，95%來源于支氣管動(dòng)脈[1]，由于其屬于體循環(huán)，血管腔內(nèi)壓力較高，常出血量較大。引起咯血的病因眾多，常見的病因?yàn)橹夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等，咯血的主要危害并不在于其大量失血，其最大的危害為大咯血時(shí)可能引起窒息或大量出血存積于肺內(nèi)引起急性呼吸衰竭[2]。因此對于咯血患者需要進(jìn)行有效地止血，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。BASKET-LATE 研究發(fā)現(xiàn)[3]，DES發(fā)生亞急性支架內(nèi)血栓形成及晚期血栓形成的概率高千金屬裸支架，DES組死亡或心肌梗死發(fā)生率較金屬裸支架組明顯增加(4．9%比1．3%)。由于PCI手術(shù)時(shí)器械擴(kuò)張可以使冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，內(nèi)皮完整性破壞，組織因子釋放，啟動(dòng)凝血過程，導(dǎo)致局部血栓形成，而DES可以明顯降低內(nèi)皮化速度，更容易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成。血小板激活是PCI相關(guān)血栓形成過程中最關(guān)鍵的因素之一，充分的抗血小板治療至關(guān)重要。ACCF/AHA/SCAI的PCI指南推薦[4]，PCI術(shù)后患者需接受不少于12個(gè)月的DAPT治療，復(fù)雜病變患者或抗血小板藥物低反應(yīng)性患者甚至需要三聯(lián)抗血小板治療。

氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用可以降低PCI術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率，但是，DAPT治療可能增加出血發(fā)生率，CURE研究發(fā)現(xiàn)[5]，采用DAPT治療后30 d內(nèi)及術(shù)后8月內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)均高于安慰劑。在PCI術(shù)后出血并發(fā)癥中，消化道出血最為多見，Lee等[6]報(bào)道，PCI術(shù)后DAPT后1年內(nèi)嚴(yán)重出血發(fā)生率為1．4%，而咯血?jiǎng)t較為少見，檢索文獻(xiàn)僅見零星報(bào)道[7，8]。

PCI術(shù)后停用抗血小板藥物極其危險(xiǎn)，一項(xiàng)薈萃分析納入了50 000例患者，停用阿司匹林后，這些患者冠脈支架內(nèi)血栓形成的相對風(fēng)險(xiǎn)提高了1．8倍[9]，另一項(xiàng)前瞻性觀察研究納入了2 229例患者，隨訪9個(gè)月發(fā)現(xiàn)DES內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為1．3%，亞組分析提示術(shù)后30 d內(nèi)，中斷DAPT的患者中，亞急性支架內(nèi)血栓形成的幾率高達(dá)29%，中斷DAPT治療是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成最重要的危險(xiǎn)因素(HR：89．78；95%CI：29．90～269．60；P<0．001)[10]。

通過術(shù)前CTA圖像可以了解肺內(nèi)病變分布，對靶區(qū)域供血?jiǎng)用}三維重建后，評估患者支氣管動(dòng)脈數(shù)量、直徑、走行及發(fā)源，預(yù)測發(fā)生再次大咯血的風(fēng)險(xiǎn)，評估BAE介入治療的適應(yīng)證，手術(shù)中可以迅速發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}，減少對比劑的應(yīng)用[11]。另外，術(shù)前CTA可以了解異常起源的血供來源，發(fā)現(xiàn)隱匿的供血?jiǎng)用}，減少BAE術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的可能[12]。

BAE治療大咯血是較為成熟的技術(shù)，其療效確切，止血效果顯著[13]。由于DES植入后的DAPT治療和咯血藥物治療存在治療矛盾，通過BAE等微創(chuàng)治療方法，可以迅速止血，早期恢復(fù)DAPT治療，降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；BAE術(shù)中使用的微球顆粒、明膠海綿等為機(jī)械性栓塞材料，不易再通，對進(jìn)一步長期DAPT治療無不良影響。

冠狀動(dòng)脈DES植入術(shù)后合并大咯血發(fā)病率不高，但其臨床危害較大。BAE介入止血技術(shù)簡單，有效率高，可以達(dá)到即刻止血的良好效果，且不影響進(jìn)一步DAPT治療，是可以優(yōu)先選擇的治療手段。

[1] Ghanaati H，Shakouri RA，F(xiàn)irouznia K，et al．Bronchial artery embolization in life-threatening massive hemoptysis [J]．Iran Red Crescent Med J，2013，15(12)： e16618．

[2] Fruchter O，Schneer S，Rusanov V，et al．Bronchial artery embolization for massive hemoptysis： Long-term follow up [J]．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2014，22(7)：1-6．

[3] Pfisterer M，Brunner-La RH，Buser PT，et al．Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents：An observational study of drug-eluting versus bare-metal stents [J]．J Am Coll Cardiol，2006，48(12)： 2584-2591．

[4] Harold JG，Bass TA，Bashore TM，et al．ACCF/AHA/SCAI 2013 update of the clinical competence statement on coronary artery interventional procedures： A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (writing committee to revise the 2007 clinical competence statement on cardiac interventional procedures) [J]．Circulation，2013，128(4)： 436-472．

[5] Mehta SR，Yusuf S，Peters RJ，et al．Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention：The PCI-CURE study [J]．Lancet，2001，358(9281)： 527-533．

[6] Lee CW，Ahn JM，Park DW，et al．Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation： A randomized，controlled trial [J]．Circulation，2014，129(3)： 304-312．

[7] Ikeda M，Tanaka H，Sadamatsu K．Diffuse alveolar hemorrhage as a complication of dual antiplatelet therapy for acute coronary syndrome [J]．Cardiovasc Revasc Med，2011，12(6)： 407-411．

[8] Girleanu I，Alexandrescu DM，Petris A，et al．Barriers of antiaggregant treatment [J]．Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2014，118(2)： 333-338．

[9] Mohammad RA，Goldberg T，Dorsch MP，et al．Antiplatelet therapy after placement of a drug-eluting stent： A review of efficacy and safety studies [J]．Clin Ther，2010，32(14)： 2265-2281．

[10] Iakovou I，Schmidt T，Bonizzoni E，et al．Incidence，predictors，and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents [J]．JAMA，2005，293(17)： 2126-2130．

[11] Kosar M，Kurt A，Keskin S，et al．Evaluation of effects of bronchiectasis on bronchial artery diameter with multidetector computed tomography [J]．Acta Radiol，2014，55(2)： 171-178．

[12] Chalumeau-Lemoine L，Khalil A，Prigent H，et al．Impact of multidetector CT-angiography on the emergency management of severe hemoptysis [J]．Eur J Radiol，2013，82(11)： e742-747．

[13] Daliri A，Probst NH，Jobst B，et al．Bronchial artery embolization in patients with hemoptysis including follow-up [J]．Acta Radiol，2011，52(2)： 143-147．

(本文編輯 王雅潔)

中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院(北京100088)

胡桃紅，E-mail：hutaohong2010@163．com；book911@sina．com

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C

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．043

1672-1349(2015)11-1346-03

2014-11-01)