驚恐障礙

董 晗，高麗虹，湯 鮮，曹 媛，鄧 燕，蔣建發(fā)，鄭婷萍，孫愛軍

（1.遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院，遼寧 錦州 121000；2.浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314051；3.湖南婁底市中心醫(yī)院，湖南 婁底 417118；4.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；5.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032）

·病例解析·

驚恐障礙

董 晗1，高麗虹2，湯 鮮3，曹 媛4，鄧 燕5，蔣建發(fā)5，鄭婷萍5，孫愛軍5

（1.遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院，遼寧 錦州 121000；2.浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314051；3.湖南婁底市中心醫(yī)院，湖南 婁底 417118；4.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；5.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032）

1 病 例

2014.11.21門診第一次就診

王某某，女，51歲，G2P1LMP：2013.11

主訴：絕經(jīng)1年

1：主訴有問題嗎？

現(xiàn)病史：

2：現(xiàn)病史、既往史要補充哪些內(nèi)容？

2013年冬天連續(xù)兩晚（19:00～19:40）出現(xiàn)極度恐慌感；

半年前減肥（20斤/2個月），后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐；

BP：190/100 mmHg，到消化科治療，后轉(zhuǎn)心內(nèi)科；

在心內(nèi)科住院期間（1月前）又出現(xiàn)連續(xù)兩早晨呼吸急促、口干、恐懼、畏寒、手麻、乏力（持續(xù)20 min左右）；

2014.10.20晚上，呼吸急促、心理難受、焦慮、心率快、恐懼嚴重；

有陰道干澀，感尿頻、尿痛、尿急，偶感潮熱。

目前陪孩子，無工作。

近期查EKG（—）。

既往史：高血壓20＋年，口服降壓藥，血壓平時控制尚好。

個人史：（—）

家族史：父親：冠心病、高血壓、肺心病；

母親：食管癌。

2014.09.13外院甲功：

FT3：2.54 pmol/L；

FT4：13.16 pmol/L；

TSH：2.79 μIU/mL。

2014.09.13，外院Ca-724：9.68 ng/mL。

2014.09.15，外院肝膽胰脾超聲：（—）。

2014.09.22，外院Holber：

1、竇性心律，偶發(fā)房性早搏；

2、偶發(fā)室性早搏；

3、部分T波改變。

2014.09.15，外院TCD：腦血流大致正常。

3：輔助檢查需要完善哪些？

2014.09.13，外院ESR：17 mm/h。

2014.09.17，外院心臟CT：左前降支近段高密度斑塊形成；

右冠狀動脈中段高密度斑塊塊形成；

相應(yīng)管腔輕度狹窄；

處理：心理科門診會診。

【解析】

1 主訴有問題嗎？

主訴不全，應(yīng)改為絕經(jīng)1年，間斷出現(xiàn)恐慌感1年。

2 現(xiàn)病史、既往史要補充哪些內(nèi)容？

在現(xiàn)病史中，自然絕經(jīng)后出現(xiàn)的更年期癥狀如陰道干澀，感尿頻、尿痛、尿急，偶感潮熱等應(yīng)一起描述。驚恐發(fā)作時伴發(fā)癥狀如胸悶氣短、心動過速、心率不齊、呼吸困難、頭疼頭昏、眩暈、四肢麻木、感覺異常、出汗等也應(yīng)描述。減肥方法，服用減肥藥物還是節(jié)食或運動，減肥與發(fā)熱和嘔吐是否有關(guān)，減肥前體重，身高，BMI，患者未檢查性激素，是否真的絕經(jīng)或是減肥過快引起的下丘腦垂體性閉經(jīng)。

3 輔助檢查需要完善哪些？

為除外軀體性疾病導(dǎo)致的驚恐發(fā)作，如心臟疾病、甲狀腺功能亢進、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、嗜鉻細胞瘤或低血糖等。對懷疑心臟病發(fā)作的患者，心電圖和心肌酶學的檢查是必須的，并應(yīng)完善性激素的測定。

【病史完善】

根據(jù)上面的分析，我們嘗試完善該患者的主訴和現(xiàn)病史：

主訴：絕經(jīng)1年，間斷出現(xiàn)恐慌感1年。

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，14歲，4/30天，量偏多，痛經(jīng)（—）；2013年11月自然絕經(jīng)，有陰道干澀，感尿頻、尿痛、尿急，偶感潮熱。2013年冬天連續(xù)兩晚無誘因出現(xiàn)極度恐慌感，持續(xù)時間40 min，伴有胸悶氣短、心動過速、心率不齊、呼吸困難、頭疼頭昏、眩暈、四肢麻木、感覺異常、出汗等癥狀；2014.10.20再次發(fā)作，未進行任何診治。半年前節(jié)食減肥（10 kg/2個月），后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐，Bp：190/100 mmHg，就診心內(nèi)科；在心內(nèi)科住院期間（1月前）又發(fā)生連續(xù)兩次恐慌感發(fā)作，心內(nèi)科系統(tǒng)檢測無明顯心血管器質(zhì)性病變。目前陪孩子，無工作。今來我院進一步就診。

【病例總結(jié)】

1 診斷

1）驚恐障礙

2）高血壓

3）圍絕經(jīng)期

驚恐障礙又稱急性焦慮障礙，是患者在無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感，有嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀?；颊吆孟裢蝗桓杏X死亡將至，大難臨頭、或沖動、驚叫、呼救，伴胸悶氣短、心動過速、心率不齊、呼吸困難、頭疼頭昏、眩暈、四肢麻木、感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等自主神經(jīng)癥狀。驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止迅速，一般歷時5～20 min，很少超過1 h，但不久可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識清晰，警覺度高，發(fā)作后心有余悸，擔心再發(fā)，不過此時焦慮體驗不再突出，而代之以虛弱無力，需數(shù)小時到數(shù)天才能恢復(fù)。

驚恐障礙的診斷要點：（1）符合神經(jīng)癥性障礙的共同特點；（2）驚恐發(fā)作須符合以下4項：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；②在發(fā)作間歇除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)為強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀；常伴有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰。發(fā)作時意識清晰，事后能回憶；（3）患者難以忍受又無法解脫而感到痛苦；（4）一個月內(nèi)至少有過3次驚恐發(fā)作，或者首次發(fā)作后因害怕再次發(fā)作而產(chǎn)生的焦慮持續(xù)1個月；（5）排除其他精神障礙和軀體疾病，如二尖瓣脫垂、低血糖癥、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進時繼發(fā)的驚恐發(fā)作。

鑒別診斷：（1）首先要排除軀體性疾病導(dǎo)致的驚恐發(fā)作，如心臟疾病、甲狀腺功能亢進、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、嗜鉻細胞瘤或低血糖等。對懷疑心臟病發(fā)作的患者，心電圖和心肌酶學的檢查是必須的；（2）驚恐發(fā)作有可能出現(xiàn)在其他恐懼癥中，如廣場恐懼、社交焦慮障礙和特定的恐懼，此時不作出驚恐障礙的診斷，只有不可預(yù)測的驚恐發(fā)作才作出驚恐障礙的診斷；（3）驚恐障礙可繼發(fā)于抑郁障礙，尤其是男性，如果同時符合抑郁障礙的診斷標準，不應(yīng)把驚恐障礙作為主要診斷。

驚恐障礙的治療目標是減少或消除驚恐發(fā)作，改善期待性焦慮和回避行為，提高生活質(zhì)量。

2 圍絕經(jīng)期與精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后處于激素波動階段，更年期癥狀常伴有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見為焦慮和抑郁。更年期女性是焦慮、抑郁的好發(fā)人群，婦科醫(yī)生應(yīng)在臨床工作中對那些具有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的高?；颊咴儐柌∈窌r要有意識地詢問有無精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在診斷絕經(jīng)期綜合征的同時要高度警惕焦慮、抑郁的存在。對于那些反復(fù)就診的患者，主訴是全身到處不適，但又說不清具體部位或部位在不時變化，往往同時有多個系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。例如神經(jīng)系統(tǒng)有失眠、多夢、頭痛；心血管系統(tǒng)有胸悶、胸痛、心慌等；消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲差、腹脹、腹瀉、便秘、吞咽梗阻感等，反復(fù)進行各種臨床檢查，即使各種檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變卻仍要求進行各種檢查，過分關(guān)心自己的病情，并曾經(jīng)使用過各種常規(guī)治療的藥物，但療效均不明顯。還有些患者經(jīng)常抱怨軀體各種慢性疼痛或工作壓力大；有些患者生活中有不良事件出現(xiàn)，如婚姻破裂、親人去世、退休下崗等；有些患者有慢性疾病，如腦卒中、心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病或以前有焦慮、抑郁發(fā)作史。通過仔細分析患者的癥狀是屬于更年期的癥狀還是焦慮抑郁等精神神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，根據(jù)癥狀的嚴重情況采取相應(yīng)的治療措施。

3 治療

該患者符合驚恐障礙，建議轉(zhuǎn)診精神科。