下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞的導(dǎo)管接觸性溶栓治療

王華 陳千益 費(fèi)哲為 鄧超頻 艾鵬

臨床研究論著

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞的導(dǎo)管接觸性溶栓治療

王華 陳千益 費(fèi)哲為 鄧超頻 艾鵬

目的探討導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞的療效。方法對下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞的37例患者行CDT治療，治療前均行影像學(xué)檢查對急性動(dòng)脈栓塞的情況進(jìn)行評估，治療后根據(jù)盧瑟福的臨床癥狀改善評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。結(jié)果37例癥狀改善情況如下：明顯改善21例（57%），中度改善9例（24%），輕度改善5例（14%），治療有效率為81%（30／37）。37例中1例于術(shù)中出現(xiàn)血管損傷（獲得中度改善），僅2例（5%）患者術(shù)后出現(xiàn)下肢壞疽，其中1例為足趾壞疽（最終截肢）。結(jié)論影像學(xué)檢查對于急性動(dòng)脈栓塞的評估非常重要，可指導(dǎo)治療方案的選擇；CDT治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞有效且相對安全。

急性動(dòng)脈栓塞；動(dòng)脈硬化性閉塞癥；導(dǎo)管接觸性溶栓

急性下肢動(dòng)脈栓塞是周圍血管疾病的常見急癥，是急性下肢缺血的主要病因，組織急性缺血會使大量無氧代謝產(chǎn)物釋放進(jìn)入全身血液循環(huán)，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變、MODS，有很高的截肢率和病死率。急性下肢動(dòng)脈栓塞的患者常存在下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥，臨床急診處理比較棘手。我院采用導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）治療了37例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞患者，筆者探討了CDT對該類疾病的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

2007年4月至2014年10月我院采用CDT治療了37例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞患者，其中男25例、女12例，年齡53～85歲、中位年齡72歲，發(fā)病時(shí)間2～120 h、中位時(shí)間18 h。37例均有下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病史，行CT血管造影（CTA）排除了非動(dòng)脈硬化。所有患者均有心房顫動(dòng)，突然出現(xiàn)下肢疼痛或原有的疼痛加劇，心電圖檢查排除非心房顫動(dòng)患者。按國際血管外科／心血管外科學(xué)會（SVS／ISCVS）制定的急性下肢缺血分級：Ⅱa級15例（41%）、Ⅱb級22例（59%）。栓子栓塞的部位：股動(dòng)脈22例（60%）、腘動(dòng)脈13例（35%）、髂動(dòng)脈2例（5%）。其中有5例患者曾于外院行股總動(dòng)脈切開、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后患者肢體缺血癥狀無改善而轉(zhuǎn)入我院。

二、方法

所有患者入院后均先接受抗凝治療：皮下注射低分子肝素80 IU／kg，每12 h注射1次，然后再接受CDT治療。

1.動(dòng)脈內(nèi)置管

入院當(dāng)日完成患肢動(dòng)脈內(nèi)置管。動(dòng)脈置管方法：在數(shù)字減影血管造影（DSA）室，于患者健側(cè)腹股溝區(qū)行局部麻醉，逆行穿刺股總動(dòng)脈，置入血管鞘，經(jīng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管“翻山”至患側(cè)髂動(dòng)脈，造影顯示血栓部位及長度，根據(jù)血栓長度選擇合適的多孔溶栓導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲置入溶栓導(dǎo)管，并使溶栓導(dǎo)管的側(cè)孔段位于血栓內(nèi)。

2.CDT時(shí)用藥及觀察指標(biāo)

溶栓導(dǎo)管末端連接微泵，持續(xù)推注尿激酶、104IU／（kg·24 h）。2 h后復(fù)查凝血功能，根據(jù)凝血功能結(jié)果調(diào)整尿激酶及低分子肝素用量，之后每12 h復(fù)查凝血功能，凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制于2.0～3.0，活化部分凝血活酶時(shí)間控制于正常值1.5～2.0倍，纖維蛋白原控制于1.0 g／L以上。溶栓期間密切觀察血管鞘周有無滲血、血腫，有無牙齦出血，有無血尿、血便等，一旦有出血跡象立即停止溶栓。

3.CDT后觀察內(nèi)容及進(jìn)一步處理措施

CDT后每24 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影1次，根據(jù)血栓變化情況調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，如果血栓消失即可拔管，溶栓最長時(shí)間控制在72 h，拔除溶栓導(dǎo)管時(shí)，根據(jù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞情況選擇施行血管腔內(nèi)成形術(shù)或支架植入術(shù)。

三、療效評估

根據(jù)盧瑟福的臨床癥狀改善評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估［1］。明顯改善：無缺血癥狀，足部病變完全愈合，踝肱指數(shù)提高到較正常值多0.90以上；中度改善：沒有活動(dòng)性病變，有輕度癥狀，僅在行走時(shí)出現(xiàn)，踝肱指數(shù)未達(dá)正常值，但增加超過0.10；輕度改善：踝肱指數(shù)增加超過0.10，但癥狀無明顯改善，或癥狀有改善，但踝肱指數(shù)增加未超過0.10；明顯改善及中度改善為治療有效。記錄患者的不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

一、CDT療效評估

37例中明顯改善21例（57%），中度改善9例（24%），輕度改善5例（14%），治療有效率為81%（30／37）。CDT治療圖例見圖1。CDT后接受血管腔內(nèi)成形術(shù)31例，支架植入術(shù)6例，術(shù)后情況均良好。

二、不良反應(yīng)

36例術(shù)中無出血、感染，1例髂外動(dòng)脈、股總動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈栓塞患者，置管溶栓12 h后患肢疼痛加重，血壓降低，血紅蛋白下降，檢查無內(nèi)臟出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)及腹膜后大量積血，急診DSA下發(fā)現(xiàn)髂外動(dòng)脈有一血管裂口，有造影劑溢出，考慮為置導(dǎo)絲時(shí)操作不當(dāng)導(dǎo)致血管損傷，遂馬上行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)封閉血管裂口，觀察無出血后繼續(xù)溶栓，48 h后下肢血流重建，獲得中度改善。2例（5%）患者術(shù)后出現(xiàn)下肢壞疽，其中1例接受血管腔內(nèi)成形術(shù)后好轉(zhuǎn)，另1例在行CDT當(dāng)日即出現(xiàn)栓塞平面下降，但足趾疼痛加重、皮溫降低，第二日足趾皮膚發(fā)紺，DSA顯示溶栓導(dǎo)管位于動(dòng)脈內(nèi)膜下，予以重新置管溶栓，行血管腔內(nèi)成形術(shù)后仍未能逆轉(zhuǎn)足趾壞疽，最后患者接受了截肢手術(shù)。

討 論

急性下肢動(dòng)脈栓塞患者是否并發(fā)動(dòng)脈硬化性閉塞癥，主要依靠病史、體征和影像學(xué)檢查來明確。本組患者所行的DSA、CTA均能準(zhǔn)確顯示下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的程度，栓塞的部位和長度，側(cè)支循環(huán)的條件。無動(dòng)脈硬化的患者發(fā)生急性動(dòng)脈栓塞，多為正常血管突然閉塞，缺乏側(cè)枝循環(huán)，肢體會快速缺血，所以多數(shù)學(xué)者主張動(dòng)脈栓塞的最佳治療方法是迅速取栓術(shù)。而下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞，由于先前的動(dòng)脈硬化血管狹窄，已經(jīng)形成很多側(cè)支循環(huán)，長期處于低血供狀態(tài)，因此缺血耐受性強(qiáng)，能給醫(yī)師更多的時(shí)間來評估病情和選擇治療方法。

圖1 1例右下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞的CDT治療療程圖

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞的取栓效果不理想，多數(shù)患者病情會進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重者需截肢［2-3］。采用Fogarty球囊取栓時(shí)，球囊管反復(fù)通過栓子和血管，存在遠(yuǎn)端栓塞、內(nèi)膜剝脫、內(nèi)膜碎片播散等風(fēng)險(xiǎn)，血管狹窄嚴(yán)重時(shí)，取栓球囊會無法通過或不能取出栓子。如果內(nèi)膜及栓子碎片遷移至遠(yuǎn)端小血管及動(dòng)脈終末支，則會導(dǎo)致難以改善的末梢微循環(huán)障礙。另外，球囊不能到達(dá)遠(yuǎn)端較小血管和分支血管，術(shù)后常存留微血栓。下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者常有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。缛∷ǔ晒?，血流快速再通，缺血再灌注損傷也會對患者機(jī)體造成沉重的打擊。本組有5例患者在外院行Fogarty球囊取栓術(shù)，術(shù)后下肢缺血無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入本院后行CTA檢查發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈多處嚴(yán)重狹窄，放置溶栓導(dǎo)管時(shí)只能以微導(dǎo)絲通過狹窄處，F(xiàn)ogarty球囊難以通過狹窄的動(dòng)脈。

近年有研究顯示，CDT和切開取栓術(shù)的治療效果無明顯差異［4-5］。CDT可避免發(fā)生嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，溶栓的逐步再灌注可能有助于避免閉塞血管突然釋放而導(dǎo)致的再灌注綜合征。而且，對于小腿動(dòng)脈或側(cè)支動(dòng)脈中有血栓者，切開取栓術(shù)不可能完全取出，而CDT有其獨(dú)到之處。與切開取栓術(shù)相比，CDT可于DSA下發(fā)現(xiàn)一些潛在的血管病變，可以同時(shí)行血管腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)。本組37例CDT后均針對狹窄病變接受了血管腔內(nèi)成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，效果良好。

CDT也存在栓子溶解碎片遷移至遠(yuǎn)端小血管及動(dòng)脈終末支的危險(xiǎn)，可能會增加“垃圾腳”的發(fā)生率，本組有1例最終未能逆轉(zhuǎn)足趾壞疽，因此在行動(dòng)脈直接溶栓時(shí)，要緩慢持續(xù)用藥，避免高壓團(tuán)注，避免直接擠壓栓子，以防碎片脫落至遠(yuǎn)端小血管及終末動(dòng)脈支。動(dòng)脈內(nèi)CDT最大的風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是內(nèi)臟、顱內(nèi)出血，預(yù)后相當(dāng)兇險(xiǎn)［6-7］。出血的風(fēng)險(xiǎn)與患者保肢率相關(guān)，要想得到好的療效、高的保肢率，就意味著要付出高的出血風(fēng)險(xiǎn)［7］。大多數(shù)的出血是可控制的，需要手術(shù)干預(yù)的大出血很少［8］。出血的風(fēng)險(xiǎn)主要來自藥物的聯(lián)合應(yīng)用、藥物的劑量以及患者本身存在的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，如何平衡收益與出血風(fēng)險(xiǎn)是CDT的關(guān)鍵，即需控制藥物的使用量及使用時(shí)間?？紤]到存在出血風(fēng)險(xiǎn)，本研究CDT中尿激酶的使用劑量較低，溶栓時(shí)間控制在72 h內(nèi)［9］。手術(shù)操作不當(dāng)也會引起大出血，本組有1例患者因置導(dǎo)絲時(shí)操作不當(dāng)導(dǎo)致血管損傷。因此，行CDT時(shí)，要避免因操作不當(dāng)所致的并發(fā)癥，置管時(shí)應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲，操作應(yīng)輕柔，遇到較硬的血栓時(shí)，可推注少量尿激酶以溶解血管裂隙中的血栓，再用導(dǎo)絲耐心探尋突破口，切忌動(dòng)作粗暴。導(dǎo)絲在通過血管閉塞段時(shí)常會進(jìn)入血管內(nèi)膜下，DSA表現(xiàn)為血管走向的閉袢，血栓出現(xiàn)軌道征、充盈缺損，本組1例患者溶栓導(dǎo)管進(jìn)入了動(dòng)脈內(nèi)膜下，予以重新置管溶栓仍未能挽救患肢。另需注意的是，置管穿刺時(shí)盡量選擇健側(cè)股總動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，這樣有利于觀察患肢動(dòng)脈的全程情況，應(yīng)避免行患側(cè)動(dòng)脈穿刺，因操作距離過短會致術(shù)中無法處理距離穿刺點(diǎn)過近的血管病變，而且也無法處理穿刺針背側(cè)的血管病變。

綜上所述，我們獲得的初步經(jīng)驗(yàn)是：影像學(xué)檢查對于急性下肢動(dòng)脈栓塞的評估非常重要，可以明確是否并存動(dòng)脈硬化性閉塞癥，且可明確栓塞的部位，指導(dǎo)治療方案的選擇；CDT是治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞的安全、有效的方法。

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Application of catheter-directed thrombolysis in treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism

Wang Hua，Chen Qianyi，F(xiàn)ei Zhewei，Deng Chaopin，Ai Peng.Department of Vascular Surgery，Shanghai Xinhua Hospital Chongming branch，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 202150，China

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy of catheter-directed thrombolysis（CDT）in the treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism.MethodsThirty-seven patients diagnosed with lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism were treated with CDT.Prior to CDT，all patients were subjected to imaging examination to evaluate the severity of acute arterial embolism.Clinical efficacy of CDT was assessed by Rutherford category.ResultsA-mong 37 cases，21（57%）had significant improvement，9（24%）moderate improvement and 5（14%）mild improvement.The efficacious rate of CDT achieved up to 81%（30／37）.Vascular injury appeared in one case during operation（had moderate improvement）.Two patients（5%）presented with lower extremity gangrene including 1 case with toe gangrene（resulted in amputation）.Conclusions Preoperative imaging examination plays a pivotal role in evaluating the severity of acute arterial embolism and guiding the selection of clinical therapy.CDT serves as an efficacious and relative safe treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism.

Acute arterial embolism；Arteriosclerosis obliterans；Catheter-directed thrombolysis

2014-12-06）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.04.009

溫州市科技局項(xiàng)目（Y20090336）

202150上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院血管外科（王華，陳千益，費(fèi)哲為）；325027溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科（鄧超頻，艾鵬）

，王華，E-mail：whzhfq＠hotmail.com