膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤行瘤體刮除術(shù)與瘤大塊切除術(shù)的比較

侯海斌，史盛梅(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，延安 716000;通訊作者，E-mail:yyq5444@163．com)

骨巨細(xì)胞瘤是骨科常見腫瘤之一，在原發(fā)骨腫瘤中占到10%-20%［1］，多見于四肢長骨末端，屬于良性腫瘤，但是也存在惡性傾向，在臨床治療中，主要采用瘤體刮除術(shù)和瘤大塊切除術(shù)［2］，瘤大塊切除術(shù)能夠完全切除腫瘤，防止腫瘤復(fù)發(fā)，瘤體刮除術(shù)能夠保留患者關(guān)節(jié)功能。為了進(jìn)一步分析膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤體行瘤體刮除術(shù)和瘤大塊切除術(shù)臨床效果的不同，現(xiàn)將科室近幾年膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤行瘤體刮除術(shù)與瘤大塊切除術(shù)患者臨床資料整理，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料

選取我院在2011-08～2015-02收治膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者126例為研究對(duì)象，患者均行影像學(xué)檢查，并經(jīng)穿刺活檢確診為骨巨細(xì)胞瘤，依照手術(shù)模式不同分為刮除組和切除組。刮除組76例患者，男42例，女 34 例，年齡(36．4 ±10．2)歲，42例患者腫瘤在脛骨上段，34例在股骨下端，經(jīng)Jaffe組織病理學(xué)檢查，17例患者為Ⅰ級(jí)，40例患者為Ⅱ級(jí)，19例患者為Ⅲ級(jí)。切除組50例患者，男28例，女22例，年齡(35．9 ±9．3)歲，28 例患者腫瘤在脛骨上段，22例在股骨下端，經(jīng)Jaffe組織病理學(xué)檢查，9例患者為Ⅰ級(jí)，27例患者為Ⅱ級(jí)，14例患者為Ⅲ級(jí)。兩組患者在年齡、性別以及分型等一般資料上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 方法

兩組患者均采用椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位。刮除組患者采用瘤體刮除術(shù)治療，術(shù)前確定開窗位置和大小，取患者骨質(zhì)破壞最嚴(yán)重部位進(jìn)行開窗，刮除干凈腫瘤組織，采用石碳酸滅活腫瘤細(xì)胞，評(píng)估患者骨缺損程度，若是影響到骨支架支撐作用，采用人工骨、異體骨混合移植進(jìn)行內(nèi)固定，壓實(shí)移植物，覆蓋支撐。若是患者缺損部位與關(guān)節(jié)面比較接近，同時(shí)在關(guān)節(jié)面下填充，采用帶皮質(zhì)骨異體骨覆蓋缺損部位，確保骨皮質(zhì)的延續(xù)性。

切除組患者采用瘤大塊切除術(shù)治療，主要對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)已骨折或者骨質(zhì)破壞廣泛的患者。依照骨腫瘤廣泛切除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行切除，采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或含有關(guān)節(jié)面的大塊異體骨進(jìn)行修復(fù)?？赡軙?huì)出現(xiàn)塌陷或無法滿足患者患肢負(fù)重的要求，采用含大塊關(guān)節(jié)面異體骨修復(fù)。

1．3 觀察指標(biāo)

患者均經(jīng)過2個(gè)月以上隨訪，分析兩組患者治療效果、復(fù)發(fā)率以及治療危險(xiǎn)因素，患者術(shù)后功能評(píng)分采用Enneking骨骼肌肉腫瘤手術(shù)后功能評(píng)分法［3］對(duì)兩組患者關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)量資料，患者術(shù)后Enneking評(píng)分以±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，影響骨巨細(xì)胞瘤治療效果因素采用Logistic回歸分析，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

刮除組患者22例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為25．3%(22/76)，切除組10例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20．0%(10/50)，兩組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)?；颊呔杏跋駥W(xué)檢查(見圖1，2)，并經(jīng)穿刺活檢確診為骨巨細(xì)胞瘤(見圖3，4)。

圖1 膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤橫切面X線片

圖2 膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤正位和側(cè)位X線片

圖3 膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤(HE，×200)

圖4 膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤(HE，×300)

2．2 術(shù)后并發(fā)癥情況

切除組患者4例出現(xiàn)細(xì)菌感染，3例患者出現(xiàn)移植物反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為14．0%(7/20)，刮除組患者1例出現(xiàn)細(xì)菌感染，1例患者出現(xiàn)移植物反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為2．3%(2/76)，刮除組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于切除組(P＜0．05)。

2．3 術(shù)后Enneking評(píng)分比較

刮除組患者術(shù)后Enneking評(píng)分顯著高于切除組(29．16 ±8．53 vs 19．22 ±7．43，P ＜0．05)。

2．4 影響因素分析

對(duì)年齡、性別、發(fā)病時(shí)間以及病理學(xué)分級(jí)等納入統(tǒng)計(jì)因素，進(jìn)行分析，術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)與Jaffe組織病理學(xué)分級(jí)(r=3．73)和腫瘤放線Campanacci分期(r=4．06)存在正相關(guān)(P ＜0．05)。

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤是1818年發(fā)現(xiàn)，最初被認(rèn)為屬于一種良性病變，目前認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤是臨床常見腫瘤之一，多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，具有較強(qiáng)侵襲性，屬于一種潛在的惡性腫瘤，會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)，影響患者膝關(guān)節(jié)功能，目前在治療中主要采用手術(shù)方式。對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)方法一直都存在不小的爭議，分析膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤體行瘤體刮除術(shù)和瘤大塊切除術(shù)效果對(duì)患者治療有現(xiàn)實(shí)意義。

在膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤治療中，瘤體刮除術(shù)和瘤大塊切除術(shù)是兩種常采用的手術(shù)方式，瘤體刮除術(shù)能夠保留患者自身軟骨面和骨支架［4］，保留患者膝關(guān)節(jié)功能，是目前治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤常采用的基礎(chǔ)手術(shù)方式之一，臨床使用比較廣泛，但有不少研究指出存在較大的復(fù)發(fā)率，有文獻(xiàn)報(bào)道為27%-50%［5］，在本組分析中刮除組患者采用瘤體刮除術(shù)治療，22例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為25．3%，兩者研究結(jié)果相一致。瘤大塊切除術(shù)也是治療膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤常采用的手術(shù)方式之一，能夠完全切除腫瘤，防止腫瘤復(fù)發(fā)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，在本組分析中切除組患者采用瘤大塊切除術(shù)，10例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20．0%，低于瘤體刮除術(shù)復(fù)發(fā)率，但差異不明顯(P＞0．05)。在分析并發(fā)癥發(fā)生率中，不少研究指出瘤大塊切除術(shù)治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥很多，在本組分析中證實(shí)了這一點(diǎn)，研究結(jié)果表明瘤體刮除術(shù)患者術(shù)后Enneking評(píng)分顯著高于瘤大塊切除術(shù)，瘤大塊切除術(shù)患者4例出現(xiàn)細(xì)菌感染，3例患者出現(xiàn)移植物反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為14．0%，瘤體刮除術(shù)患者1例出現(xiàn)細(xì)菌感染，1例患者出現(xiàn)移植物反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為2．3%，瘤體刮除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于瘤大塊切除術(shù)(P＜0．05)，建議針對(duì)侵襲性不強(qiáng)的患者，采用瘤體刮除術(shù)治療，針對(duì)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重或者是瘤體刮除術(shù)重建后并不能滿足患者負(fù)重要求的患者，建議采用瘤大塊切除術(shù)治療。

在瘤體刮除術(shù)的操作中，不少研究指出開窗位置是關(guān)鍵的步驟，開窗足夠大，患者骨缺損充分支撐，方便手術(shù)操作。在骨缺損的填充中，目前主要包括自體骨、異體骨以及人工骨等方式，自體骨移植是目前首選骨移植標(biāo)準(zhǔn)，但是很多患者骨缺損強(qiáng)度大，自身骨量并不能滿足需求，采用異體骨或者是人工骨能夠加速骨修復(fù)。

在本組分析中，患者采用瘤體刮除術(shù)后骨缺損范圍較大，填充材料需求較大，因此自體骨并不能滿足需求。骨水泥是常采用材料之一，比較廉價(jià)，形成的聚合熱能夠充分滅活腫瘤細(xì)胞［4］，但是有不少研究指出采用骨水泥容易導(dǎo)致患者骨缺損部位失去骨修復(fù)功能。因此在本組分析中，采用自體骨、異體骨混合移植重建。瘤大塊切除術(shù)后的重建很多采用異體大塊骨移植或者假體置換術(shù)治療，并發(fā)癥較多，而且這個(gè)過程需要比較長的愈合過程，本研究結(jié)果表明瘤體刮除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于瘤體大塊切除術(shù)(2．3%vs 14．0%，P＜0．05)，而且隨訪期間，瘤大塊切除術(shù)患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分也顯著低于瘤體刮除術(shù)，提示瘤體刮除術(shù)治療效果更加明顯。在膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤治療中，一般認(rèn)為需要根據(jù)患者具體表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果來考慮采用何種治療方式［6］，有研究指出膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤治療效果與患者Jeffeer病理分級(jí)存在正相關(guān)［7］，在本組分析中，對(duì)患者治療效果進(jìn)行分析，通過Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)與Jaffe組織病理學(xué)分級(jí)和腫瘤放線Campanacci分期存在正相關(guān)(P＜0．05)，因此建議在膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤治療中，針對(duì)Jeffer病理Ⅰ級(jí)、腫瘤直徑小于骨直徑1/2患者，臨床表現(xiàn)相對(duì)比較溫和，可以采用瘤體刮除術(shù)治療，針對(duì)Jeffer病理Ⅲ及X線Campacci分級(jí)Ⅲ期患者，患者腫瘤破壞范圍相對(duì)比較大，骨皮質(zhì)容易被侵襲，建議采用瘤大塊切除術(shù)治療。

總之，在膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者治療中依照患者腫瘤位置、損壞程度以及損害范圍等合理選擇手術(shù)方式，瘤體刮除術(shù)能夠在不影響骨支撐情況下有效切除腫瘤，是首選手術(shù)方式，針對(duì)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重患者，或者是瘤體刮除術(shù)重建后并不能滿足患者負(fù)重要求，建議采用瘤大塊切除術(shù)治療。

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