23例胸內(nèi)單中心型Castleman病患者的臨床分析

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽 110001）

23例胸內(nèi)單中心型Castleman病患者的臨床分析

ClinicalAnalysison 23 Patientswith Intrathoracic Localized Castleman Disease

邵名睿，張林，韓立波，陳希濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽 110001）

回顧性分析23例胸內(nèi)單中心型Castleman病患者的臨床診治資料，探討該病臨床特征、病理類型、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)及臨床治療方案。

Castleman??；單中心型；臨床分析

胸腔內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥又名Castleman?。–astleman disease，CD），于1956年由Castleman首次報(bào)道并命名，該病病因不明，臨床罕見。臨床上按腫大淋巴結(jié)分布和受累情況分為單中心型（localized CD，LCD）和多中心型（mutiple CD，MCD）。按病理學(xué)特點(diǎn)分為3型：透明血管型（hyaline-vascular type，HV）、漿細(xì)胞型（plasma cell type，PC）及兩者兼有的混合型。文獻(xiàn)報(bào)道以HV型為主，約占72%，PC型約占28%，混合型罕見［1］。胸內(nèi)CD相對多見，多為LCD，臨床及影像檢查表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診漏診。2007年7月至2013年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科一病房共收治23例胸腔內(nèi)LCD患者，手術(shù)切除治療效果較為滿意，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)探討胸內(nèi)LCD的診治方法及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組23例患者均經(jīng)病理及免疫組化證實(shí)診斷為Castleman病。其中男11例，女12例；年齡15～59歲，中位年齡40歲。體檢發(fā)現(xiàn)12例，胸悶、胸痛5例，咳嗽、咳痰3例，乏力2例，位于胸壁自行發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

CT檢查顯示：腫物位于前縱隔6例，后縱隔9例，左肺門4例，右肺門3例，胸壁1例。平掃CT值13～51 HU，增強(qiáng)掃描后無強(qiáng)化3例，不均勻強(qiáng)化13例，均勻強(qiáng)化7例，增強(qiáng)后CT值63～189 HU（圖1）。2例位于后縱膈者伴點(diǎn)狀鈣化。術(shù)前檢查考慮胸壁結(jié)核1例、胸腺瘤5例、畸胎瘤1例、神經(jīng)源性腫瘤3例，右肺門占位考慮巨淋巴結(jié)增殖癥1例，氣管分叉下占位考慮巨淋巴結(jié)增殖癥1例，考慮肺癌3例，其余患者影像學(xué)檢查術(shù)前均未給出確切結(jié)論。濾泡間毛細(xì)血管增生，伴玻璃樣變或纖維化，部分可見血管長入生發(fā)中心，形成“棒棒糖”樣結(jié)構(gòu)。免疫組化示：CD20（+）22例，CD3（+）19例，CD68（+）8例，CD34血管（+）7例，CK均為陰性。其他患者免疫組化有EMA、Bcl-2、Ki-67等陽性結(jié)果。

圖1 腫物位于前縱膈，臨近胸壁，增強(qiáng)掃描示均勻強(qiáng)化

圖2 HV型LCD典型病理學(xué)改變 HE×100

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

1例術(shù)前檢查心肌酶升高（詳細(xì)追問病史，患者14年前曾患“心肌炎”），1例凝血指標(biāo)異常（PT延長2.2 s，APTT延長3 s），4例血沉明顯增快，1例肝功能異常并紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。3例術(shù)前肝膽脾彩超示脾大。

1.4 術(shù)前臨床診斷

術(shù)前5例考慮行CT引導(dǎo)下介入穿刺活檢術(shù)，其中4例均因腫物位置較深，與心臟縱膈大血管臨近，穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高，患者及家屬不同意穿刺活檢，1例因不除外胸壁結(jié)核，恐穿刺造成結(jié)核播撒，亦未行穿刺活檢。4例術(shù)前行氣管鏡檢查，3例氣管鏡下呈外壓隆起性改變，1例氣管鏡下未見確切異常。所有患者術(shù)前均未獲得明確病理學(xué)診斷。

1.5 手術(shù)與治療

常規(guī)開胸手術(shù)16例，小切口手術(shù)6例，胸腔鏡輔助下手術(shù)1例（擬行全胸腔鏡下手術(shù)，因腫物表面血管豐富未果）。腫物肉眼所見：多質(zhì)實(shí)，表面血管豐富，切面呈灰白色均質(zhì)，肉樣，全組23例包膜均完整。腫物直徑1.7～9 cm，平均4.6 cm。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理診斷

無1例術(shù)前確診為CD。確診均依靠手術(shù)完整切除送病理檢查。23例病灶均局限于胸部，考慮為LCD，術(shù)后病理分型均回報(bào)為HV型。鏡下所見：淋巴結(jié)基本結(jié)構(gòu)尚存，濾泡及小血管增生明顯，生發(fā)中心萎縮，取而代之的是大量增生的濾泡樹突狀細(xì)胞，周圍套區(qū)增寬，小淋巴細(xì)胞圍繞濾泡中心呈環(huán)層狀分布，排列似同心圓或“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)（圖2），

2.2 治療效果

23例患者圍手術(shù)期無死亡，無并發(fā)癥。多數(shù)患者術(shù)中出血較少，僅1例因腫物表面血管豐富術(shù)中出血較多輸濾白紅細(xì)胞懸液2 U。術(shù)后住院時(shí)間8～22 d，中位時(shí)間11 d。術(shù)后1月復(fù)查胸部CT，無異常者每半年復(fù)查1次，2年后改為每年復(fù)查1次。術(shù)后通過門診或電話隨訪觀察有無復(fù)發(fā)及術(shù)后生存期，規(guī)定術(shù)后1 d為隨訪零時(shí)。23例患者失訪1例，隨訪6～72個(gè)月，中位隨訪時(shí)間34個(gè)月，隨訪期間均無復(fù)發(fā)。隨訪22例均獲長期生存。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

CD患者多無臨床癥狀，可發(fā)生于全身任何部位，如胸部、頸部、盆腹腔、腋窩等，其中胸部最為常見，約占70%［2］。LCD是指局限于某一部位單發(fā)的CD腫塊，可發(fā)生于全身任何部位，通常無任何臨床癥狀或僅因腫物生長巨大而產(chǎn)生局部壓迫癥狀［3］，實(shí)驗(yàn)室檢查多無異常發(fā)現(xiàn)；MCD是指全身多發(fā)CD腫塊，近半數(shù)患者表現(xiàn)為全身系統(tǒng)性疾病的臨床癥狀及體征，如乏力、發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血等，胸腹腔腫大淋巴結(jié)可造成嚴(yán)重壓迫癥狀（如咳嗽、腹痛等）。個(gè)別患者可出現(xiàn)淀粉樣變性、血小板減少、骨髓纖維化、嚴(yán)重末梢神經(jīng)病變、口角炎、干燥綜合征、特征性的多發(fā)紫羅蘭色皮膚結(jié)節(jié)及POEMS綜合征等特殊表現(xiàn)［4］。從病理分型來看，胸內(nèi)CD病理分型多為HV型，發(fā)病年齡多較輕，為20～40歲，男女比約1∶4［2］。本組患者男11例，女12例；年齡15～59歲，中位年齡40歲。大致與文獻(xiàn)報(bào)道相符，性別比例差異較大考慮與樣本量較小、種族及地區(qū)差異有關(guān)。

3.2 診斷和鑒別診斷

CD影像學(xué)表現(xiàn)及血生化檢驗(yàn)缺乏特異性，因此術(shù)前明確診斷極為困難。本組胸內(nèi)LCD因表面血管豐富或位置深在，均未能術(shù)前獲得明確病理學(xué)診斷，胸部CT檢查對CD的術(shù)前診斷具有重要的參考價(jià)值。胸內(nèi)LCD的CT表現(xiàn)多境界清楚，呈圓形、橢圓形或淺分葉狀，腫塊較大者壓迫臨近組織器官，使之移位。鈣化較少見，文獻(xiàn)報(bào)道［5］胸部LCD鈣化率5%～20.8%，病灶越大，鈣化率越高，中心粗大的鈣化灶較點(diǎn)狀鈣化多見，具有典型特征的表現(xiàn)是病灶中心粗大的向外周放射狀生長的樹枝樣鈣化。文獻(xiàn)報(bào)道［6，7］增強(qiáng)掃描示病變強(qiáng)化明顯，病灶強(qiáng)化后CT值可達(dá)80 HU左右，動態(tài)變化過程與動脈相似，強(qiáng)化密度與病變大小呈相關(guān)性，腫塊＜5 cm時(shí)多呈均勻性強(qiáng)化，而腫塊直徑＞5 cm時(shí)多呈不均勻強(qiáng)化，如腫塊中心有壞死液化時(shí)，可呈不規(guī)則、點(diǎn)片狀或裂隙樣不強(qiáng)化征象，這種現(xiàn)象考慮是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞過度增生，血管閉塞，使對比劑不能進(jìn)入所致。本組23例患者CT影像表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道符合，2例伴點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)掃描多有強(qiáng)化，最大值189 HU，增強(qiáng)效應(yīng)明顯考慮與腫物表面血管豐富有關(guān)。此外，PET-CT能顯示CD的F-FDG攝取增高，但并非特異，易與淋巴瘤、胸腺瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌混淆［8］。

Frizzera等［9］提出LCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）單一部位淋巴結(jié)腫大；（2）特征性增生性組織病理學(xué)改變并除外可能的原發(fā)病，除PC型外多無全身癥狀及貧血，血沉加快，γ球蛋白增高等異常；（3）腫物切除后長期存活。病理診斷為CD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。胸內(nèi)LCD需與下列疾病相鑒別：（1）神經(jīng)源性腫瘤（如副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤）：同樣有豐富的擴(kuò)張扭曲血管，但常沿主動脈生長，CD則按淋巴鏈分布；（2）異位嗜鉻細(xì)胞瘤：胸內(nèi)異位嗜鉻細(xì)胞瘤常與大血管相鄰，雖然強(qiáng)化方式與CD相似，但易壞死液化，且臨床上常有波動的惡性高血壓表現(xiàn)，24 h VMA定量監(jiān)測有診斷價(jià)值。另外，還應(yīng)與原發(fā)性肺癌、淋巴瘤、胸腺瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等疾病鑒別。

3.3 治療和預(yù)后

胸內(nèi)LCD預(yù)后良好，外科手術(shù)切除是最有效手段，亦可幫助明確病理學(xué)診斷，治愈率可達(dá)100%［10，11］。亦有報(bào)道放療可取得較為滿意的療效，但放療往往應(yīng)用于不能耐受手術(shù)或手術(shù)不能完整切除的患者，單純放療緩解率可達(dá)72%，推薦劑量為3 000～4 500 cGy［12］。另外，CD20抗體治療LCD亦可能取得完全緩解［13］。本組23例患者胸部病灶均行手術(shù)完整切除，隨訪22例，無1例復(fù)發(fā)，都能獲得長期生存，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相符。考慮到本組患者病理結(jié)果均為HV型，因此本研究所獲得較高的生存率可能與HV型CD預(yù)后明顯優(yōu)于PC型CD有關(guān)，且本研究病例相對較少，少數(shù)患者隨訪時(shí)間不夠，部分指標(biāo)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，治療效果及預(yù)后分析有待擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間，納入胸內(nèi)PC型LCD研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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（編輯武玉欣）

R605

A

0258-4646（2015）03-0269-03

邵名睿（1986-），男，醫(yī)師，碩士.

張林，E-mail：403laoshi.student@sina.com

2014-09-26

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