醫(yī)保在醫(yī)院實施中的現(xiàn)狀、問題及對策
———以巴彥淖爾市醫(yī)院為例

○韓 燕 楊玉蘭

（巴彥淖爾市醫(yī)院計財科 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾市 015000）

醫(yī)保在醫(yī)院實施中的現(xiàn)狀、問題及對策
———以巴彥淖爾市醫(yī)院為例

○韓 燕 楊玉蘭

（巴彥淖爾市醫(yī)院計財科 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾市 015000）

我院的醫(yī)保具有涵蓋層次多，覆蓋面積廣的特點。各類醫(yī)保從它一開始在醫(yī)院定點以來，確實給醫(yī)院經(jīng)濟的發(fā)展起了一定的推動作用。但是，隨著各類醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療保障需求的與日俱增，醫(yī)療保險基金卻始終緩慢增長，供給有限。這一矛盾的不斷發(fā)展，使得醫(yī)患之間的供給與需求的矛盾也越來越大，阻礙現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。面臨當前醫(yī)療改革的新形勢，醫(yī)院要盡快適應(yīng)社會求得發(fā)展。不斷調(diào)整自己的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療質(zhì)量。為了在醫(yī)療經(jīng)濟的改革洪流中能求得持續(xù)的發(fā)展而謀一條可行之路。

醫(yī)保支付方式 醫(yī)保經(jīng)濟的發(fā)展 矛盾 建議

一、我院各類醫(yī)保的發(fā)展概況

我院是全市最高級別的一家醫(yī)院。也是西部區(qū)最早推出各類醫(yī)?，F(xiàn)場報銷的先行醫(yī)院。對各類醫(yī)保的興建與發(fā)展，都是由我院作為首家的試點，積極配合醫(yī)保管理機構(gòu)的工作開始經(jīng)營和運作的?，F(xiàn)在各類級次的醫(yī)保都已在我院正常運作。依次的各類醫(yī)保有：市值醫(yī)保、區(qū)職工醫(yī)保、旗縣各類職工醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、居民醫(yī)保、旗縣居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等。經(jīng)歷了多年的努力，我院已經(jīng)開創(chuàng)了具有自己特征的地方醫(yī)保模式。與其它兄弟醫(yī)院相比，各類醫(yī)保的核算都存在級差問題。以農(nóng)村合作醫(yī)療為例，在此探討醫(yī)保經(jīng)濟的在我院的發(fā)展與進步。

農(nóng)村醫(yī)保是一個起步最晚但發(fā)展最快的新型醫(yī)保，它之所以發(fā)展的快，是因為有前面各類醫(yī)保的經(jīng)驗做借鑒。同時它又是分布范圍最廣，參保人數(shù)最多的一類醫(yī)保。所以在各方面管理起來都比較困難。下面具體介紹一下農(nóng)村醫(yī)保在我院的發(fā)展歷程。

2003年，農(nóng)村合作醫(yī)療把我院作為首家試點醫(yī)院，在我院開始落腳。當時，由于全國范圍對農(nóng)村合作醫(yī)療這個詞都還是個新鮮的事物，參保率很低，農(nóng)民對“醫(yī)?！边@個新鮮事物根本就不認可，總覺得沒得病呢，花那個冤枉錢干啥？相應(yīng)著，我院農(nóng)村醫(yī)保的工作量也就很小，只分配了兩個人進行結(jié)算報銷，而且是手工核算與付費。

2005—2009年，隨著參保人數(shù)的增多，我院的農(nóng)村醫(yī)保結(jié)算方式提升為半手工半機器化的模式，此時的農(nóng)民參合率已是大幅度增長。我院的農(nóng)村醫(yī)保報銷工作量也急劇上升，由原來的兩個人增加到四個人。盡管如此，由于報銷的程序還沒完全實行電腦化，工作量還是很大。先由工作人員在患者的住院清單兒上詳細的劃出可報的與不可報的費用，之后再分門別類歸入各類大項費用里，依次算出各項費用的總額，最后匯總減去起付線乘以相應(yīng)的比例。整個過程幾乎還是靠手工人腦進行。只不過在最后把算出來的結(jié)果又錄到了電腦里，讓電腦重新核算檢驗一遍計算的正誤，由電腦保存數(shù)據(jù)打印出機制的結(jié)算發(fā)票。這時的農(nóng)村醫(yī)保的進步便是，把參合人員的名單都已錄入電腦，聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位可以直接通過醫(yī)療證號調(diào)出參合人員的醫(yī)保信息，不用再擔心患者的參保問題而誤報了，參保與不參保電腦可以依靠醫(yī)療證號自動識別。但是工作人員工作量大的問題還是沒多大改進，農(nóng)合患者也常常得排長隊等候報銷。工作效率和準確率都不是很高，由于核算的過程都還是依靠人腦，報與不報的分辨率難免不是十分準確。

2010—2012年，是農(nóng)村醫(yī)保報銷程序的一個質(zhì)的飛躍。把患者的所有住院明細費用，都可以通過程序接口的轉(zhuǎn)換直接導(dǎo)入報銷系統(tǒng)，實現(xiàn)了住院費用系統(tǒng)與報銷系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。工作人員只需要在程序運用年初把兩套工作程序里的費用都對照好了，等到報銷操作的時候，只需要審核一下患者的各類信息準確與否，便可以輕松地點動鼠標三五分鐘的操作完成一個患者的報銷手續(xù)。電腦自動判斷報銷與不報銷的類別，大大的提高了報銷工作的準確率和效率。

2013年在管理機制上又進行了改革：由以往的七個旗縣分級割據(jù)的管理模式改成由市衛(wèi)生局統(tǒng)一政策的集權(quán)管理。七個旗縣各自分級管理的時候，都是各有各的政令。我院報銷人員也是各自負責各自的旗縣，以便深入掌握旗縣的報銷政策，以防混淆。否則違反了旗縣的報銷政策，醫(yī)院受到了處罰，工作人員也是要追究責任的。每月月結(jié)之后，一個月之內(nèi)的報銷單據(jù)、月報表都要派專人車牛大馬的奔波到七個旗縣去送資料，換回上月的撥付單據(jù)，其中難免會有些違反了規(guī)定的小扣款、大扣款，每月能全額回撥報銷金額的旗縣很少。這些額外的開銷，已經(jīng)成為醫(yī)院的難以彌補的不定額損失。

2014年，農(nóng)村醫(yī)保由市衛(wèi)生局統(tǒng)一管理的制度正趨于平穩(wěn)的發(fā)展過程。對于醫(yī)院來說，省去了月結(jié)時的那筆額外的開銷。農(nóng)村合作醫(yī)療保險的政策正朝著趨于醫(yī)療單位合理的方向發(fā)展。隨著醫(yī)療改革的發(fā)展，試圖把農(nóng)村醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸并到一起管理，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理。希望這樣的改革能給醫(yī)療單位帶來更多的發(fā)展機率。

二、協(xié)調(diào)好與各類醫(yī)保管理機構(gòu)的政策關(guān)系

1、協(xié)調(diào)好與各類醫(yī)保的關(guān)系，力求建立協(xié)商機制

各類醫(yī)保的政策歷年都是在不停地演變著，究其總目標，是為了能控制醫(yī)療費用的不合理增長，保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)。同時也在迫使醫(yī)院努力進行醫(yī)療改革，加強自身的經(jīng)濟管理。

2、強化醫(yī)院的管理制度，嚴格執(zhí)行各級的審批制度

（1）醫(yī)技人員在為各類醫(yī)保患者診療開具處方的過程中，要嚴格把握各類醫(yī)保的政策，嚴格執(zhí)行各類醫(yī)保的規(guī)定，使用目錄內(nèi)的藥品、材料。確?；颊叩募膊〉玫结t(yī)治的同時，能得到相適宜的醫(yī)療補償。不給患者帶來“債臺高筑”的負面影響。（2）引進新型的先進藥品、材料。及時向各

級管理單位申請審批，保證患者在招標審批的范圍之內(nèi)使用。以免給患者帶來不必要的損失。（3）對患者在相關(guān)醫(yī)院做過的各類大型檢查結(jié)果、報告予以信任或共享。減免病人不必要的經(jīng)濟浪費。

3、提高各類相同疾病的治療效率，縮短平均住院天數(shù)，提高各類醫(yī)保報銷率

這一點，是醫(yī)保管理方面老生常談的話題了。也是醫(yī)院把自身的管理層面一直努力提升的方向和重點。但是，這方面的發(fā)展和進度一直很緩慢，沒有見到什么實質(zhì)性的效果。筆者認為，作為醫(yī)療政策管理機構(gòu)單位，應(yīng)該派專業(yè)的管理人員到基層單位，進行實地的監(jiān)督管理，協(xié)作指導(dǎo)。幫助各醫(yī)療單位進行臨床路徑的管理。實地指導(dǎo)醫(yī)療單位科學有效的幫助醫(yī)技人員努力提高自身的醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技水平。同時提高整體的醫(yī)療效益。在保證醫(yī)患雙方都能接受的經(jīng)濟治療范圍內(nèi)做到精細、標準、程序化；監(jiān)控好各類醫(yī)保資源的合理利用，在以上的鋪墊基礎(chǔ)上把醫(yī)療風險降到最低?；诟鞣矫婀芾硭降奶嵘?，縮短病人的住院天數(shù)，降低各方面的成本費用，提高患者的人均報效率。

4、把成本核算作為各科室的重點細化工作

醫(yī)療器械管理科、藥品藥庫管理管控科、后勤倉庫管理科，都應(yīng)成立相應(yīng)的成本核算掌控小組，責任到人，細化到物。采用較為科學的“零基預(yù)算法”編制各級財務(wù)預(yù)算，減少誤差。把一次性耗材實行定額管理，對特殊耗材的使用，自費藥品的使用，都有明確的限額及審批規(guī)定，同時要與患者簽訂知情同意書。對于超支實行的，雙倍扣除處罰。院級、科室、各項目、各病種都提前做好預(yù)算工作。把控好每一個病種的全成本核算，分門別類、讓照成本核算執(zhí)行運營成為一種習慣。除有特殊情況的，都應(yīng)詳細列明出入變化的特殊狀況，立卷備案。

5、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

我院作為全市的首家大醫(yī)院，正在晉升三級甲等醫(yī)院。應(yīng)該起到先行軍的帶頭作用，為各兄弟醫(yī)院立個好榜樣，積極參加各級JCI國際論證，以打造三級甲等醫(yī)院為目標，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、各類醫(yī)保在我院的經(jīng)濟發(fā)展中存在的矛盾和問題

1、醫(yī)?；鸸┙o的嚴重不足，與急需發(fā)展的醫(yī)療經(jīng)濟的矛盾

醫(yī)?；鸬墓┙o狀況，一直以來都是讓醫(yī)療單位先行墊付，再按月申報審核撥付?？鄢t(yī)療單位違反規(guī)定的各類相關(guān)的費用，每月能全額得到撥付的醫(yī)療單位幾乎為零。醫(yī)院為了免除這種損失，各方面都在努力加強管理，制約著醫(yī)技人員在醫(yī)保管理機構(gòu)的管控范圍內(nèi)進行醫(yī)療服務(wù)，從而保證醫(yī)?；鸲寄芗皶r回撥。然而，盡管醫(yī)院方面已經(jīng)是很努力地按醫(yī)保管理機構(gòu)的條框做了，醫(yī)?；鹨膊]有隨著這種努力而增長，而是總有能損失的漏洞讓資金流失。甚至出現(xiàn)了醫(yī)保資金斷段兒的現(xiàn)象，積壓了醫(yī)院大量的醫(yī)療費用，不能回付。影響了醫(yī)院現(xiàn)金流轉(zhuǎn)，從而也束縛著醫(yī)院經(jīng)濟的進一步發(fā)展。由于醫(yī)保資金不能及時到位，醫(yī)院給各類醫(yī)?，F(xiàn)場報銷，便拿不出那么多現(xiàn)金墊付，只能讓部分大額的患者等待報銷。然而，越是大額的患者也是越需要早些得到報銷現(xiàn)金的群體，患者等待報銷款的怨氣最終還是指向醫(yī)院。這樣，醫(yī)院便成了在矛盾的夾縫里求生存的可憐蟲，舉步為艱。

2、缺乏有效的醫(yī)保協(xié)商談判機制

作為政府管理方的醫(yī)保機構(gòu)，往往對醫(yī)療機構(gòu)的管理具有強權(quán)之勢。因為他們擁有政策的制定權(quán)和資金的支配權(quán)，所以在下達指標、改變結(jié)算方式和做出決斷時有絕對的自主優(yōu)勢。這樣，在醫(yī)療改革的運動中，醫(yī)院被淪為沒有獨立性的弱勢群體。上有醫(yī)保機構(gòu)制定的各種條框制約著，下有廣大患者群體的日益增長的高要求、高標準的醫(yī)療服務(wù)需求追隨著。醫(yī)院在這個夾縫里只能求得緩慢發(fā)展。與醫(yī)保機構(gòu)、患者之間沒有一個平等的地位，更沒有一個可以平等的協(xié)商談判機制。醫(yī)院要發(fā)展，醫(yī)院呼吁能盡早建立起一個醫(yī)保機構(gòu)—醫(yī)院—患者之間能平等的、有效的溝通的協(xié)商機制。

四、建議

1、加大政府的投資力度，扶持醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展

國家的興旺，國民的健康是頭等大事；人的一生，健康便是最大的財富。實現(xiàn)這兩個心愿，得先支持醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。呼吁政府的各級財政部門要調(diào)理調(diào)配好關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)單位的預(yù)算與支出。加大對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的投入力度，確保醫(yī)療機構(gòu)的投入能滿足它正常發(fā)展的需要不受約束。積極響應(yīng)國家醫(yī)改方面的總政策：對公共醫(yī)療的基本建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備的購置、重點科研的開發(fā)、符合國家規(guī)定的各項費用的開支、政策性虧損的補貼都希望能及時到位給予補貼。避免因資金的短缺而制約了醫(yī)療機構(gòu)的進一步發(fā)展。

2、建立公開平等的協(xié)商談判機制

有望政府機構(gòu)能支持各類醫(yī)保政策的公開、公平、公正。建立有效的協(xié)商談判機制。積極探索政府主持、人大參與的醫(yī)療保險機制與行業(yè)協(xié)會組成談判組織，明確各自的職責與職能。協(xié)商談判機制應(yīng)確定新政策出臺時，必須協(xié)商同意和積極采納行業(yè)協(xié)會的合理建議，雙方應(yīng)明確各自權(quán)重。與此同時，要加強醫(yī)?；鹗罩Ч芾淼膶徲嬇c監(jiān)督，提高對醫(yī)保違規(guī)成本的管理與制約，避免醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇?。

3、建立健全適宜的醫(yī)保管理模式和運營機制

當?shù)蒯t(yī)保管理機構(gòu)，應(yīng)該充分結(jié)合當?shù)氐纳鐣巳航Y(jié)構(gòu)，依據(jù)政府的投入水平，民眾的健康收入水平，合理地制定醫(yī)保費用籌資機構(gòu)，健全管理體制，規(guī)范運營機制，建立科學可行的醫(yī)保費用結(jié)算付費方式。既保證能提供好的、為民眾所滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能控制好結(jié)算費用，及時結(jié)清醫(yī)院的醫(yī)保基金，減輕醫(yī)院的財務(wù)負擔，讓醫(yī)療機構(gòu)能有更多的精力投入到醫(yī)療的相關(guān)建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高上。

[1]胡大洋、馬榮：支付制度改革考驗經(jīng)辦能力[J].中國醫(yī)療保險，2012（41）.

[2]劉石柱、詹長春、周綠林：醫(yī)療保險費用影響因素及控制對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012（31）.

[3]宋玉秀：醫(yī)保支付方式與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[J].醫(yī)藥前沿2012（25）.