從財政角度分析農(nóng)村醫(yī)療改革公平性問題

張晴晴

（山東工商學(xué)院，山東煙臺 264000）

一、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和衛(wèi)生費用投入的增加，我國的醫(yī)療改革取得了顯著的階段性勝利，基本建立了覆蓋農(nóng)村居民的通過政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，互助共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，居民的健康水平明顯提高。然而，我國在城鄉(xiāng)之間、農(nóng)村不同地區(qū)之間獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的程度有很大的差距，社會醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不公，中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革所面臨的公平性問題逐漸引起了人們的重視。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平包括兩個方面：一是農(nóng)村與城市間的公平。每個公民都能平等的享受醫(yī)療衛(wèi)生資源，居民遭受健康損失時能公平地享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不會因社會特權(quán)的不同而出現(xiàn)差別對待。二是農(nóng)村不同地區(qū)間的公平。醫(yī)療保障的范圍和水平應(yīng)按照居民的實際需要以及醫(yī)療保障制度的規(guī)定，對經(jīng)受疾病風(fēng)險的居民給予同等的就醫(yī)機會以及應(yīng)得的經(jīng)濟補償，不應(yīng)因經(jīng)濟發(fā)展水平的不同而有所區(qū)別。

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配現(xiàn)狀

醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置格局關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療改革的成效，關(guān)系到人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲取的能力和質(zhì)量。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的基本道德尺度是公平和效率，同時也是經(jīng)濟活動的基本原則。在“效率優(yōu)先，兼顧公平”方針以及市場經(jīng)濟追求利益最大化本性的指導(dǎo)下，政府在城市和農(nóng)村配置醫(yī)療衛(wèi)生資源時過多的重視了效率忽視了公平，造成了過多的資源流向了城市，而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源投入嚴(yán)重不足，造成衛(wèi)生資源分布不合理，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的社會不公平。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用在農(nóng)村與城市之間的配置嚴(yán)重失衡，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生費用投入遠遠低于城市。從2009年到2013年雖然國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入加大，使醫(yī)療衛(wèi)生總費用不斷增加，但農(nóng)村與城市醫(yī)療衛(wèi)生水平的差距卻在不斷加大。農(nóng)村人均衛(wèi)生費用從2009年的562元增加到2013年的1 274.4元，而城市人均衛(wèi)生費用卻從2009年的2 176.6元增加到3 234.1元，城市人均衛(wèi)生費用一直是農(nóng)村人均衛(wèi)生費用的3倍左右，而且差距有擴大的趨勢。在衛(wèi)生人力資源方面，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員嚴(yán)重不足。例如，2013年城市每千口衛(wèi)生技術(shù)人員為9.18，而農(nóng)村僅為3.64，遠低于全國平均水平。相比較城市每千口衛(wèi)生技術(shù)人員，農(nóng)村每千口衛(wèi)生技術(shù)人員增加速度較慢，城市每千口衛(wèi)生技術(shù)人員一直是農(nóng)村每千口衛(wèi)生技術(shù)人員的2到3倍，而且差距不斷加大。兩組數(shù)據(jù)結(jié)合來看，城市以較少的人口獲得了較多的衛(wèi)生費用，從而導(dǎo)致較多的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中于大城市和大醫(yī)院，城市居民能夠較好地享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，獲得較高的醫(yī)療效益，而農(nóng)村的衛(wèi)生費用投入相對較少，醫(yī)療衛(wèi)生人才等嚴(yán)重缺乏，“看病貴，看病難”問題更加突出。

（二）農(nóng)村不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配現(xiàn)狀

醫(yī)療衛(wèi)生資源在農(nóng)村不同地區(qū)配置的公平表現(xiàn)在衛(wèi)生資源的配置在不同地區(qū)具有相似性，不因地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同而表現(xiàn)出較大差異。但在新型農(nóng)村醫(yī)療改革進行過程中，農(nóng)民能否獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量很大程度上取決于經(jīng)濟發(fā)展的狀況，在經(jīng)濟欠發(fā)達的西部地區(qū)由于農(nóng)村醫(yī)療合作籌資額偏低，福利待遇水平較低，大多數(shù)村衛(wèi)生室衛(wèi)生人力資源供需不平衡，導(dǎo)致人們無法享受正常的醫(yī)療服務(wù)，而一些經(jīng)濟相對發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，地方政府補貼額度較大，同時農(nóng)民參加醫(yī)保的積極性較高，使當(dāng)?shù)鼐用衲軌蚣皶r高效地享受醫(yī)療保障服務(wù)。

我國農(nóng)村地區(qū)的優(yōu)秀衛(wèi)生人才大都集中在經(jīng)濟發(fā)展水平比較高的東部地區(qū)，這些能夠提供先進的醫(yī)療設(shè)備以及優(yōu)厚的福利待遇，能夠吸引高層次人才落戶當(dāng)?shù)?。東部執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及注冊護士的總數(shù)與中部地區(qū)相差較小，但是由于人口較少，平均數(shù)量遠遠高于中西部地區(qū)。東部平均每千口村衛(wèi)生室人員數(shù)達到1.89，超出西部地區(qū)0.24，中西部地區(qū)沒有任何醫(yī)師執(zhí)照的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員相對較多。由此可見一個地區(qū)優(yōu)秀衛(wèi)生人才所占的比例基本上與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平成正比，經(jīng)濟發(fā)展水平高的農(nóng)村地區(qū)優(yōu)秀衛(wèi)生人才的配比則高，反之亦然。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平存在的問題

（一）醫(yī)療衛(wèi)生費用投入不足

我國衛(wèi)生總費用投入的絕對值在逐年增加，衛(wèi)生總費用占GDP的比重保持在5%左右，但出于國家的GDP每年是以不低于7%的速度增長，與GDP的增長速度相比，國家衛(wèi)生費用投入不但沒有增長，反而有減少的趨勢。2013年的衛(wèi)生總費用為31 868.95萬元，占GDP的比重為5.57%，比較2009年的衛(wèi)生總投入為17 541.92萬元，占GDP的比重為5.15%，僅增長了0.42%。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，由于一些醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品是應(yīng)由政府提供的具有非競爭性、非排他性以及外部性特征的公共產(chǎn)品，卻轉(zhuǎn)由市場提供。由于市場失靈現(xiàn)象的存在，公共衛(wèi)生產(chǎn)品供應(yīng)不足，農(nóng)村居民要支付大部分的醫(yī)療衛(wèi)生費用，從而加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的不公平，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療健康水平差距不斷加大。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不公平

我國80%的衛(wèi)生資源集中在城市，其中近80%又集中在大醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間配置的不合理導(dǎo)致城市大醫(yī)院規(guī)模迅速擴大，醫(yī)療設(shè)備不斷更新，優(yōu)秀衛(wèi)生人才大量集中。而面向廣大農(nóng)村的基層醫(yī)院人力資源數(shù)量較少，職業(yè)化程度低，學(xué)歷低，而且農(nóng)村設(shè)備陳舊，難以滿足農(nóng)村居民的診治需求。后果是高層次醫(yī)院擔(dān)負(fù)起大量的常見病，一些可以在基層醫(yī)院診治的常見病卻聚集到大醫(yī)院，造成人員擁擠，加上醫(yī)療設(shè)備的改造，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置導(dǎo)致的衛(wèi)生資源的浪費與閑置，造成醫(yī)療成本過高，居民人均收入增長的水平低于醫(yī)療費用的上漲水平，農(nóng)村居民和低收入者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的承受能力下降，醫(yī)療保障水平更加不公平。另外，目前我國農(nóng)村醫(yī)療保障機構(gòu)人少事多，七八個人在管理醫(yī)療衛(wèi)生費用征繳的同時，還要為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理支出，不能有效地進行監(jiān)管，容易導(dǎo)致腐敗和尋租等問題。

（三）農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計不合理

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療是按照政府規(guī)定的等額的籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一收取的，沒有考慮到不同農(nóng)民間存在的經(jīng)濟差異，讓經(jīng)濟收入不同的人去承擔(dān)同樣的醫(yī)療籌資費用，顯然是不公平的。這會使經(jīng)濟困難需要得到醫(yī)療救助的人無法籌資參保得不到政府的資金補助，而經(jīng)濟支付能力強的農(nóng)民得到更多的醫(yī)療救助，使資源在不同地區(qū)農(nóng)村的分配更加不公平。自愿的原則會形成健康狀況差的人愿意參保，而健康狀況好的人不愿意參保等逆向選擇問題，影響農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率。由于真正影響農(nóng)村居民的是常見病、慢性病和多發(fā)病，患大病的概率較少，因此，現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療無法滿足大多數(shù)農(nóng)村居民基本的醫(yī)療需求。由于用大多數(shù)人的錢去滿足有限患大病居民醫(yī)療衛(wèi)生需求的不公平現(xiàn)象的存在，沒有受益或很少受益的居民就會自動退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從而沒有任何醫(yī)療保障，導(dǎo)致醫(yī)療改革對農(nóng)村居民的不公平。

（四）農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案不合理

為了防止患者過度利用衛(wèi)生服務(wù)資源，造成資源浪費的發(fā)生，新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定了起付線、共付機制和封頂線。由于基金水平有限，起付水平低可以使更多的人受益，提高參合率，實現(xiàn)廣覆蓋，但是這樣保障水平就會降低。調(diào)查表明在不愿意繼續(xù)參加合作醫(yī)療的人中，大部分是因為報銷太少或者是當(dāng)年沒有享受到報銷。為了提高農(nóng)民參合率，新型農(nóng)村合作醫(yī)療引入了個人賬戶，但是有些地區(qū)個人賬戶資金要用在體檢費用和門診治療，實際利用效率不高，也不符合農(nóng)村醫(yī)療保險互幫共濟的基本原則。“保大不保小”的方案導(dǎo)致大部分農(nóng)民由于疾病小而得不到政府的補償，因此，一些農(nóng)民不愿意去治療，或者出現(xiàn)“小病大治”的現(xiàn)象，導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)利用率低。得大病的農(nóng)民能夠得到醫(yī)療補助，得小病的農(nóng)民卻只能自付醫(yī)藥費，本身就是不公平現(xiàn)象。

三、實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平的對策

（一）加大政府對農(nóng)村的公共衛(wèi)生支出

醫(yī)療改革以來，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入越來越少，遠遠不及經(jīng)濟增長速度。同時由于公共衛(wèi)生的性質(zhì)決定了市場機制難以在公共衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮作用，導(dǎo)致個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)的居民由于繳費能力不足無法參合，這與醫(yī)療保障制度通過轉(zhuǎn)移支付緩解社會不公平的原則相矛盾，也違背了對醫(yī)療保障制度對貧困居民保護的一般原則。因此，政府應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，加強預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生等工作，確保醫(yī)療的公益性，同時降低或取消農(nóng)村居民參合費用，從而減少因繳費能力不足無法參合的人口數(shù)，擴大參合率，既能促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平發(fā)展，又能解決農(nóng)村醫(yī)療資金短缺問題，緩解農(nóng)村“看病貴，看病難”的現(xiàn)狀，保障農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平利用。

（二）加強農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)

由于政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不足以及資源分配不合理等原因，很多農(nóng)村基層醫(yī)院設(shè)備陳舊，人才流失，致使一些簡單的常見病也不能處置。同時村衛(wèi)生室無專職人員，從業(yè)人員素質(zhì)不高，學(xué)歷較低。另外，由于利益的驅(qū)使，農(nóng)村很多私人診所存在醫(yī)生不具備行醫(yī)資格以及販賣假藥等現(xiàn)象，嚴(yán)重?fù)p害農(nóng)村居民的身體健康，擾亂正常的醫(yī)療秩序。因此，必須加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)，對現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員分期分批進行醫(yī)療職業(yè)技能培訓(xùn)。同時開展不同地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)合作，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體水平。實行城市援助農(nóng)村的相關(guān)政策，城市醫(yī)務(wù)人員的晉升必須有農(nóng)村工作的經(jīng)歷。

針對農(nóng)村醫(yī)療保險管理不足的問題，建議開展頂層設(shè)計，實行單部門歸口管理，將醫(yī)?；鸾y(tǒng)一歸人社部管理，分清人社部門與衛(wèi)生部門的權(quán)責(zé)，解決管醫(yī)療機構(gòu)的部門同時管醫(yī)保支出的道德風(fēng)險。一是部門統(tǒng)一，方便政策出口統(tǒng)一解決各自為政，標(biāo)準(zhǔn)不同的問題。二是解決重復(fù)參合問題，避免財政補助被多頭占用。三是徹底杜絕雙重報銷問題，維護群眾利益，保障醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平利用。

（三）農(nóng)村醫(yī)療保險管理與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理相結(jié)合

與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相比，我國農(nóng)村醫(yī)療保險管理存在征收管理成本較高以及管理人員短缺等現(xiàn)象，將新型農(nóng)村醫(yī)療保險整合進入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，既能利用城鎮(zhèn)醫(yī)保管理的機構(gòu)、經(jīng)驗與人員，提高管理能力，節(jié)約成本；又能避免新型農(nóng)村合作醫(yī)療中管理機構(gòu)分工不明確，管理混亂現(xiàn)狀；另外，兩者合并有益于轉(zhuǎn)移支付，提高農(nóng)村醫(yī)療保障的效率以及公平性。

（四）加強醫(yī)療費用控制，改變醫(yī)療費用補償模式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療對費用控制的不利以及補償方案的不合理設(shè)計，造成醫(yī)療資源利用的不公平現(xiàn)象。建議對醫(yī)保費用建立差別化的支付模式，一是針對定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用，全面推廣組合支付模式，強調(diào)激勵與約束結(jié)合。二是采取包括普通病種定額結(jié)算在內(nèi)的一系列醫(yī)療結(jié)算方式，根據(jù)完成情況進行考核，超定額的拒付，一定程度上遏制大處方。三是注重地區(qū)間各級醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)的差異，考慮實際情況，制定差別化的待遇檔次和支付限額，真正做到市、縣、鄉(xiāng)各級執(zhí)行同一報銷尺度。

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