應(yīng)用品管圈降低阿片類藥物相關(guān)性便秘的發(fā)生率＊

何曉華 駱惠玉 林 燕 丁云欽 高鳳平 陳 軍 柯 熹

（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

阿片類鎮(zhèn)痛藥物除了與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片受體結(jié)合緩解疼痛外，還可與胃腸道內(nèi)阿片受體結(jié)合引發(fā)以便秘為主要癥狀的胃腸功能紊亂，這類便秘會(huì)持續(xù)存在于阿片鎮(zhèn)痛治療的全過(guò)程[1]。是阿片類鎮(zhèn)痛藥物諸多不良反應(yīng)中唯一不可耐受的不良反應(yīng)，不僅增加了癌痛患的痛苦，降低了生活質(zhì)量，更影響阿片類藥物的使用效果，成為其治療瓶頸[2]。我科結(jié)合2013年6月我院開(kāi)展全院性品管圈活動(dòng)，選定 “降低癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率”為主題，開(kāi)展了為期7個(gè)月的品管圈活動(dòng)，對(duì)癌痛患者治療相關(guān)性便秘進(jìn)行科學(xué)管理，取得了較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果介紹如下。

1 方法

1.1 組圈 首先在科室內(nèi)部召開(kāi)組圈動(dòng)員會(huì)，以自愿的形式招募圈員，針對(duì)圈員進(jìn)行品管圈理論培訓(xùn)。指定科室護(hù)士長(zhǎng)為圈長(zhǎng)，護(hù)理部主任及護(hù)理督導(dǎo)為“品管圈”輔導(dǎo)員，最終以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、癌痛?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士共9人組成品管圈團(tuán)隊(duì)。圈名、圈徽由全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法討論命名。并詳細(xì)制定了圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員及圈員的工作職責(zé)。

1.2 主題選定 采用頭腦風(fēng)暴法尋找臨床的主要問(wèn)題，運(yùn)用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法，分別從效益、重要性、時(shí)效性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行權(quán)重賦分，每個(gè)維度以1～5分計(jì)分，選出分?jǐn)?shù)最高的“降低癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率”為主題。并通過(guò)QC-story主題判定，確認(rèn)該種主題為“問(wèn)題解決型”品管圈活動(dòng)。

1.3 計(jì)劃擬定 活動(dòng)周期為2013年11月至 2014年5月，運(yùn)用5WlH分析法制定活動(dòng)計(jì)劃，明確分工、責(zé)任到人，精確控制活動(dòng)進(jìn)度，并使用甘特圖標(biāo)記活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)的每一個(gè)評(píng)價(jià)步驟由護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.4 現(xiàn)況把握

1.4.1 現(xiàn)況把握初期 通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)資料回顧分析，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方法，從便秘的概念、阿片類鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)性便秘作用機(jī)理及可能影響因素入手。制定出“癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生及影響因素檢查表”，對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的現(xiàn)況及主要影響因素進(jìn)行查檢?！皺z查表”的調(diào)查維度包括：藥物因素；患者因素；方法因素；環(huán)境因素；護(hù)理人員因素；其他因素。

1.4.2 現(xiàn)況把握的資料收集 采用整群抽樣的方法，納入條件：年齡≥18歲；經(jīng)病理和（或）細(xì)胞檢查確診為惡性腫瘤；既往長(zhǎng)期使用強(qiáng)阿片類藥物或首次使用強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時(shí)間≥2周；使用藥物后引發(fā)的便秘符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；能理解本研究的內(nèi)容并自愿參與調(diào)查。排除條件：排除局部病變（大量腹水、膈肌麻痹）等引起的便秘、急性腸梗阻者。于2013年12月至2014年1月采集入住我科接受阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療的癌痛患者56例，運(yùn)用“檢查表”對(duì)癌痛患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容包括患者便秘的情況，影響便秘的可能因素，調(diào)查固定由3名圈成員完成，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)。本組患者便秘發(fā)生率為89.3%。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 明確重點(diǎn)內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值一(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)比例×圈員能力)，根據(jù)柏拉圖得出前4項(xiàng)因素，即方法因素、藥物因素、患者因素、環(huán)境因素的改善重點(diǎn)比例為70.4%，計(jì)算得出通過(guò)品管圈活動(dòng)后患者便秘發(fā)生率的目標(biāo)值為64.6%。

1.6 要因分析

1.6.1 全面原因解析 本次圈活動(dòng)運(yùn)用特性要因圖(魚(yú)骨圖)對(duì)導(dǎo)致便秘的原因進(jìn)行分析。分析過(guò)程中遵循頭腦風(fēng)暴原則，全面剖析查找可能原因，（圖1）。

圖1 癌痛患者住院期間便秘原因的魚(yú)骨圖分析

1.6.2 真因驗(yàn)證 運(yùn)用專家論證法，對(duì)運(yùn)用特性要因圖查找出來(lái)的原因進(jìn)行分析和驗(yàn)證。將9名圈員作為咨詢對(duì)象，采取“背靠背”的方法，獨(dú)立完成真因圈選的問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)三輪論證，問(wèn)卷有效回收率為100%。在特性要因圖分析的基礎(chǔ)上最終確定5個(gè)要因：阿片藥物副作用；用藥前評(píng)估不足；實(shí)施有效預(yù)防措施不到位；健康宣教不到位；服藥期間觀察及處理不到位。

1.7 對(duì)策擬定 針對(duì)分析查找出的5項(xiàng)真因，運(yùn)用對(duì)策系統(tǒng)圖，逐一進(jìn)行解決對(duì)策擬定。依據(jù)可行性、效益性、重要性為評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)Likert標(biāo)度法進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性賦值，依次為 5 分(非常重要)、3 分(一般重要)、1 分(不重要)；結(jié)合中位數(shù)評(píng)價(jià)方法，以“中位數(shù)=評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)×圈員人數(shù)×3”為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，選取總分大于中位數(shù)的對(duì)策進(jìn)入對(duì)策實(shí)施。將選定措施進(jìn)行同類項(xiàng)合并，最終確定4個(gè)對(duì)策群組：完善用藥前評(píng)估；實(shí)施有效預(yù)防措施；加強(qiáng)健康宣教；服藥期間觀察及處理。

1.8 對(duì)策實(shí)施 對(duì)策實(shí)施的主要內(nèi)容包括：完善用藥前評(píng)估。服用阿片類藥物前責(zé)任護(hù)士對(duì)患者既往排便情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，評(píng)估患者是否存在每日排便次數(shù)較前減少、排便費(fèi)力不順暢、大便干硬、便意較前減少等情況，確認(rèn)患者是否有便秘史。對(duì)存在便秘史及以上癥狀的患者做重點(diǎn)評(píng)估及干預(yù)。實(shí)施有效預(yù)防措施。服用阿片類藥物的同時(shí)與主診醫(yī)生溝通，預(yù)防性的使用緩瀉劑，在圈成員努力下使預(yù)防性用藥的落實(shí)率達(dá)到90%以上，條件允許者要求每日清晨食用茶油3勺以預(yù)防便秘。提前處理：患者出現(xiàn)2天未排便時(shí)提前給予護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)腹部順時(shí)針按摩、多飲水、多食用蔬菜水果、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。加強(qiáng)健康宣教。制作患者服藥期間針對(duì)便秘的飲食宣教處方，作息宣教處方、活動(dòng)宣教處方以及正確排便行為宣教處方，內(nèi)容詳細(xì)具體，供患者閱讀使用；同時(shí)制作健康宣教視頻在病房走廊播放，加強(qiáng)患者預(yù)防意識(shí)。服藥期間觀察及處理。通過(guò)培訓(xùn)加強(qiáng)本病區(qū)每位責(zé)任護(hù)士對(duì)服藥患者便秘的觀察及及時(shí)處理意識(shí)，圈成員作為責(zé)任制護(hù)理小組組長(zhǎng)每日詢問(wèn)患者大便的次數(shù)、性質(zhì)，對(duì)存在便秘的患者及時(shí)與主診組醫(yī)師溝通，查找便秘的原因，并遵醫(yī)囑服通便藥。對(duì)于頑固性便秘的患者，主診組作為疑難問(wèn)題進(jìn)行討論，根據(jù)患者的特點(diǎn)討論制定針對(duì)性的解決方法，不讓灌腸成為常規(guī)的治療手段[3]。

1.9 效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化 對(duì)策實(shí)施后，同樣采用整群抽樣的方法，采用與現(xiàn)況把握期間相同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，于2014年3月至4月，采集入住我科并接受阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療的癌痛患者58例。運(yùn)用“檢查表”對(duì)癌痛患者便秘的解決情況進(jìn)行效果確認(rèn)調(diào)查。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)活動(dòng)前后患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

3.2 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后兩組患者便秘發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率從89.3%降至63.2%，對(duì)比目標(biāo)值64.6%。目標(biāo)達(dá)成率為103.9%。

表1 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后的兩組患者一般資料比較

表2 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后的兩組患者便秘發(fā)生率比較

4 討論

4.1 運(yùn)用品管圈有效降低阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率 阿片類藥物相關(guān)性的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留等，其中便秘居所有不良反應(yīng)發(fā)生率之首，在患者主訴的比較困擾自身的癥狀排行中高居第一。不同于其他的不良反應(yīng)，便秘不可耐受，常伴隨阿片類藥物止痛治療的全過(guò)程[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，成為減少阿片類用藥劑量、拒絕繼續(xù)治療的常見(jiàn)原因[2]。運(yùn)用品管圈的工作方法，通過(guò)現(xiàn)況把握、全面客觀地分析查找原因、系統(tǒng)制定對(duì)策，層層推進(jìn)，逐步深入。針對(duì)癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘的主要原因，從預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始，通過(guò)制定完善、全面的健康教育資料，為癌痛患者提供全面預(yù)防措施與健康教育，通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)運(yùn)用品管圈可以有效降低阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率。

4.2 運(yùn)用品管圈活動(dòng)完善癌痛相關(guān)性便秘預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)及工作規(guī)范 通過(guò)開(kāi)展本次以 “降低癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，提高護(hù)士的認(rèn)知理念，作為癌痛規(guī)范化治療示范病區(qū)護(hù)士應(yīng)更加重視癌痛規(guī)范化治療相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防及控制。同時(shí)，進(jìn)一步完善和統(tǒng)一預(yù)防癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘的宣教資料，規(guī)范宣教內(nèi)容，制定標(biāo)準(zhǔn)化宣教計(jì)劃，為臨床實(shí)踐提供標(biāo)準(zhǔn)化的工作依據(jù)。

4.3 通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)有助于提高護(hù)士工作的主動(dòng)性和解決臨床問(wèn)題的能力 本次品管圈管理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)。這種模式為護(hù)士提供了鍛煉的機(jī)會(huì)和展現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的平臺(tái)，使護(hù)士工作積極性和主動(dòng)性得到提升。在活動(dòng)中培養(yǎng)了護(hù)士善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、主動(dòng)思考的意識(shí)，使其學(xué)會(huì)運(yùn)用原因分析、對(duì)策尋找和效果確認(rèn)的系統(tǒng)方法，在循證的基礎(chǔ)上實(shí)施整改，解決問(wèn)題的能力得到提高。

〔1〕 楊麗華，段培蓓，侯慶梅，等.癌痛患者強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療繼發(fā)便秘現(xiàn)況調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013,20（8）：1-4.

〔2〕 孟又勝,白小燕,陳霞.嗎啡治療癌痛所致便秘的臨床管理[J].醫(yī)藥前沿,2015,16(5):161-162.

〔3〕 錢春妹,江之芳,葉小紅.鹽酸羥考酮控釋片治療癌痛引起便秘的干預(yù)及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(8):59-60.