對老年期認(rèn)知功能障礙患者實施走失風(fēng)險管理的效果觀察＊

祝小丹

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

認(rèn)知障礙泛指各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆[1]。老年認(rèn)知功能障礙患者的走失行為是指在日常生活中患者不能確認(rèn)自己的位置，不能找到目的地或起始地點的位置，而迷途不返或下落不明，給自己帶來安全威脅的狀態(tài)[2]。對我院2008年7月至2013年12月不良事件進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)知功能障礙患者走失10例，其中院內(nèi)走失9例（包括同樓層間走失不能返回原位5例，外出檢查致院內(nèi)走失4例），院外走失1例（走失約6小時后被找回，為最嚴(yán)重的走失）。自2014年1月始應(yīng)用PDCA循環(huán)對認(rèn)知功能障礙患者采取走失風(fēng)險管理，采取有效措施改善患者認(rèn)知能力，提高醫(yī)護(hù)人員走失防范意識，降低患者住院期間走失發(fā)生率。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2014年12月收治確診為阿爾茨海默病 (Alzheimer's disease,AD)的老年患者2 380例，所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會的中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3)的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中1 080例患者為2014年1月實施PDCA循環(huán)管理前入院，設(shè)為對照組，其中男650例，女430例，平均病程（18.64±7.9）天；年齡（76.09±5.63）歲。住院期間簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評分為（6.23±3.26）分。1 300例為實施PDCA循環(huán)管理后入院，設(shè)為試驗組。其中男879例，女421例，平均病程（19.31±7.54）天；年齡（77.24±6.54）歲，MMSE評分為（6.03±4.36）分。兩組患者入院時人口學(xué)特征及病情輕重對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃(Plan)

1.2.1.1 分析現(xiàn)狀，找出問題 對全院臨床護(hù)士認(rèn)知功能障礙疾病知識、患者認(rèn)知能力評估知識、走失防范意識進(jìn)行橫斷面調(diào)查，通過發(fā)放問卷調(diào)查表及現(xiàn)場考核。結(jié)果：除神經(jīng)內(nèi)科外，大部分科室沒有認(rèn)知功能障礙評估量表。對新入院患者未進(jìn)行認(rèn)知功能評估；護(hù)士不掌握認(rèn)知功能障礙患者的評估方法；護(hù)士對認(rèn)知功能障礙患者防走失意識不強；預(yù)防走失制度與流程欠完善；風(fēng)險評估及上報系統(tǒng)欠完善。

1.2.1.2 分析走失因素 成立項目組，成員有護(hù)理部主任、安全質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)人、老年專科護(hù)士、認(rèn)知篩查護(hù)士、老年患者分布較多科室的護(hù)士長。對走失進(jìn)行RCA（根本原因）分析。

1.2.1.3 確定要因 將護(hù)士不知曉認(rèn)知功能障礙患者的評估方法；患者入院時未能及早甄別出認(rèn)知功能障礙或疑似認(rèn)知功能障礙；預(yù)防認(rèn)知功能障礙患者走失制度及流程建立不完善；風(fēng)險評估及上報系統(tǒng)欠完善；疾病本身的原因確定為患者走失的根本原因。

1.2.1.4 計劃實施 對≥65歲患者并疑似有認(rèn)知缺損，如阿茨海默病、腦發(fā)育不全、嚴(yán)重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥等患者入院時進(jìn)行認(rèn)知功能評估。選用評估工具：簡易智能測試量表（AMT）、MMSE、畫鐘測試評估量表。由責(zé)任護(hù)士評估，組長把關(guān)。以點帶面循序漸進(jìn)開展：先從老年患者分布多的重點科室開展再到全院普通科室。發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙患者或疑似認(rèn)知功能障礙患者請會診或轉(zhuǎn)神經(jīng)科?？浦委?，并采取走失防護(hù)措施。落實防走失關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者佩戴特殊標(biāo)識，如手腕帶、黃手環(huán)（全國癡呆患者統(tǒng)一標(biāo)識）。穿橙色病號服，戴防走失警示牌。病區(qū)門夜間嚴(yán)格實行門禁管理。盡量安排患者住靠護(hù)士站的病房，便于巡視觀察。醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患及家屬間做到班班交接。要求24 h留專人陪護(hù)，最好是患者親屬[4]。建立制度及流程，制定認(rèn)知功能障礙患者防走失管理集束，制定個性化護(hù)理措施，認(rèn)知功能障礙患者實施3R［Reminiscence（往事記憶提?。?、Reality（記憶空間定位）、Remotivation（記憶再激發(fā)）培訓(xùn)及生活自理能力訓(xùn)練，如訓(xùn)練患者進(jìn)食、穿衣、洗浴、大小便等及移動活動訓(xùn)練，包括步行、輪椅操作、床上移動、上下樓梯訓(xùn)練。

1.2.2 執(zhí)行(Do) 執(zhí)行制定的措施計劃采用理論授課，操作示范及個案查房等形式對小組成員、聯(lián)絡(luò)員及護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)行考核。內(nèi)容包括認(rèn)知障礙相關(guān)知識、篩查工具。

1.2.3 檢查（Check）

1.2.3.1 總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，明確效果，找出問題，評估執(zhí)行是否嚴(yán)格及結(jié)果是否符合預(yù)期目標(biāo)。

1.2.3.2 制定督查計劃表（督查時間、內(nèi)容、負(fù)責(zé)督查人及科室），要求每月到臨床科室督查一次，檢查計劃落實情況，發(fā)現(xiàn)存在問題，制定對策，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4 改善處理（Action） 對檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，對于沒有解決的問題，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中去解決。

1.2.5 風(fēng)險評估與上報標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5.1 認(rèn)知功能評估結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]簡易智能測試量表（AMT）：≤7 分為認(rèn)知受損；簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）：16～21分輕度認(rèn)知障礙，10～15分中度認(rèn)知障礙，3～9分重度認(rèn)知障礙名，低于3分極重度認(rèn)知障礙（注：文盲17≤分，小學(xué)≤20分，初中及以上文化≤24分）；畫鐘測試：總分≤2分，為認(rèn)知功能障礙。

1.2.5.2 認(rèn)知功能障礙走失風(fēng)險上報標(biāo)準(zhǔn) AMT判定為認(rèn)知受損；MMSE判定為認(rèn)知障礙；畫鐘測試總分≤2分。根據(jù)以上評估結(jié)果，任意一項有問題及時上報。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，卡方檢驗比較兩組患者走失風(fēng)險評估率及走失發(fā)生率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者走失風(fēng)險評估陽性率，及住院期走失發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組患者走失風(fēng)險評估陽性率（%）

3 討論

PDCA循環(huán)法是管理學(xué)中的一個通用模型,它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，全面質(zhì)量管理活動的全部過程,就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程,這個過程就是按照PDCA循環(huán)不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)[6]。認(rèn)知功能障礙患者是臨床病房發(fā)生走失意外的高危人群，目前認(rèn)為，老年認(rèn)知功能障礙患者走失行為主要為視空間定向和導(dǎo)航障礙及尋路能力障礙引起[7]。住院期間發(fā)生走失，加重醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，甚至可能承擔(dān)賠償責(zé)任，造成醫(yī)療費用的損失，增加醫(yī)療糾紛[3]。應(yīng)用PDCA循環(huán)法對老年期認(rèn)知功能障礙患者的走失風(fēng)險管理進(jìn)行全方面探討，分析走失的原因，確定要因，找出主要問題，針對老年認(rèn)知功能障礙患者走失原因，制定相應(yīng)措施。通過PDCA循環(huán)法的管理能及早甄別出認(rèn)知功能障礙或疑似認(rèn)知功能障礙患者，對具有高危走失風(fēng)險的患者進(jìn)行強化管理，采取有效的應(yīng)對措施，通過定期督導(dǎo)檢查，并對結(jié)果進(jìn)行成效分析和評價，將存在的問題及時反饋，并制定整改計劃，并將存在問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決[8]。通過PDCA循環(huán)法，護(hù)士對老年認(rèn)知功能障礙患者走失風(fēng)險評估陽性率明顯增高，患者走失發(fā)生率明顯降（P＜0.01）。通過PDCA循環(huán)法不斷完善的良性循環(huán)，鞏固落實防走失措施,并提高護(hù)理人員的專業(yè)知識及走失風(fēng)險防控能力，從而獲得高效高質(zhì)的臨床護(hù)理成果[9]。

〔1〕 丁新生，董海蓉，皇麗麗.應(yīng)重視輕度認(rèn)知障礙的防治工作[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(3):145-146.

〔2〕 陳妮，張彩華.老年癡呆患者走失行為的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(1):88-91.

〔3〕 古秀容，何云琴，任莎莎.老年癡呆患者的護(hù)理進(jìn)展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013，(6):791-793.

〔4〕 孫淑賢.自制護(hù)理標(biāo)識在老年性癡呆住院患者安全管理中的應(yīng)用 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014，29(2)：117-118.

〔5〕 伍少玲，燕鐵斌.易智力測試量表的效度及信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003,25(3):140-142.

〔6〕 孫蘭花,孫蘭,陳立萍.應(yīng)用PDCA循環(huán)對CRRT非計劃性下機實施干預(yù)管理的效果探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（7）：595-596.

〔7〕 鄭凱蘭,董杰，于翠香.住院患者走失的高危因素及對策[J].當(dāng)代護(hù)士(專科版),2011，(11)：177-178.

〔8〕 施素華，孔悅，梁萌，等.運用PDCA循環(huán)法提高血液透析護(hù)士對內(nèi)瘺疑難問題的處理能力[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（8）：1001-1004.

〔9〕 聶玉平，羅青.細(xì)節(jié)管理在預(yù)防神經(jīng)外科患者走失中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報，2012，9（9）：77-79.