口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)加速早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床觀察

齊秀會(huì) 姚瑞云 李海芹 耿愛(ài)香

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

近年來(lái)，隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒成活率不斷提高，現(xiàn)代NICU醫(yī)護(hù)理念已不僅僅是單純救治患兒，而是同時(shí)關(guān)注遠(yuǎn)期預(yù)后的新型模式，早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供給的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，因此維護(hù)早產(chǎn)兒胃、腸道功能尤其是攝食功能成為突出問(wèn)題[1]。由于早產(chǎn)兒呼吸和吸吮吞咽的協(xié)調(diào)能力較差，且常同時(shí)伴有呼吸窘迫，故一般采用管飼喂養(yǎng)，管飼喂養(yǎng)容易導(dǎo)致喂養(yǎng)困難而延遲出院時(shí)間，并帶來(lái)并發(fā)癥及感染等諸多問(wèn)題[2]?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)是指通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒嘴唇、舌頭、下頜、軟腭、咽喉部等進(jìn)行感覺(jué)刺激，影響其口咽部生理學(xué)機(jī)制，從而加快經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)包括非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(NNS)及口腔刺激[3]。本研究對(duì)胎齡≤34周的早產(chǎn)兒，采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩、口腔支持對(duì)其口腔運(yùn)動(dòng)功能實(shí)施早期干預(yù)，觀察對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月-2014年5月入住我院NICU的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕26～34周；人院日齡為生后3 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有生后窒息、呼吸窘迫、顱內(nèi)出血、感染、先天畸形、呼吸暫停等合并癥者；患有影響經(jīng)口喂養(yǎng)的先天性消化道畸形或遺傳代謝性疾病者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒共81例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組42例和對(duì)照組39例，兩組患兒在胎齡、性別、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、分娩方式方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理，安置于溫箱中，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，首先采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，一般情況穩(wěn)定后經(jīng)口留置胃管接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)給予對(duì)癥支持治療及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮指喂養(yǎng)前30 min給予早產(chǎn)兒吸吮滅菌的無(wú)孔橡皮奶頭，每日3次，每次30 min，直至早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)后停止干預(yù)。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮也屬于口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，在對(duì)照組及干預(yù)組患兒中均實(shí)施。

經(jīng)口喂養(yǎng)采用早產(chǎn)兒配方奶，先從每次3～5 mL開(kāi)始，每隔 3 h喂養(yǎng) 1次，每次喂養(yǎng) 8～10 min，奶瓶喂養(yǎng)的余量從胃管內(nèi)注入。每日奶量根據(jù)胃功能耐受情況、體重、糾正胎齡等情況進(jìn)行調(diào)整。能耐受者每天增加奶量15～20mL/(kg·d)，耐受不良者中斷喂養(yǎng)并觀察。隨奶量增加，逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的熱量及輸液量。當(dāng)奶量達(dá)120 mL/(kg·d)、喂養(yǎng)熱量供給達(dá)到418 kJ/(kg·d)維持2 d，即達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，拔除胃管。

1.2.2 干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施口腔按摩及口腔支持。

口腔按摩：從胃管喂養(yǎng)之日起，由受過(guò)統(tǒng)一訓(xùn)練的研究者用戴無(wú)菌手套的手指給予早產(chǎn)兒口腔按摩刺激，每天3次，分別在 9:00、12:00、15:00進(jìn)行，每次10 min，早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)后停止干預(yù)。本研究中的口腔按摩操作方法參考Boiron等[4]的研究，具體流程見(jiàn)表2。

表2 口腔按摩操作方法

口腔支持指在每次喂奶時(shí)輔助支撐小兒下巴、臉頰及下頜部，保證其下頜骨的穩(wěn)定，一定程度的支撐可給予下頜骨輕微的壓力，支持小兒處于最佳的吸吮狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組早產(chǎn)兒開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間 (首次奶瓶喂養(yǎng)每次≥5 mL)、達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、經(jīng)口喂養(yǎng)階段喂養(yǎng)不良發(fā)生率、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、3周后體質(zhì)量及住院天數(shù)。

達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患兒經(jīng)口吃奶吸吮有力，吸吮吞咽協(xié)調(diào)，能及時(shí)吞咽奶液，無(wú)嗆奶，吸吮時(shí)無(wú)血氧飽和度下降；喂養(yǎng)良好的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：喂養(yǎng)成效≥30%、喂養(yǎng)效率＞3 mL/min、攝入奶量比＞80%，上述指標(biāo)未達(dá)到則為喂養(yǎng)不良[5]，其中喂養(yǎng)成效指進(jìn)食初始5 min攝人奶量占醫(yī)囑奶量的比例(%)≥30%；攝入奶量比指單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例(%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒從入院第1日算起，開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院天數(shù)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較（d,±s)

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較（d,±s)

組 別 n 開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間對(duì)照組 39 17.28±3.22 21.25±3.45 17.44±3.35干預(yù)組 42 14.21±3.01 17.56±3.24 14.38±3.12完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間t P 4.43＜0.01 4.96＜0.01 5.63＜0.01

2.2 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)階段喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較及體質(zhì)量變化、住院天數(shù)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、體質(zhì)量及住院天數(shù)比較

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒盡早經(jīng)口喂養(yǎng)的必要性 隨著早產(chǎn)兒，尤其是出生體重過(guò)低的早產(chǎn)兒存活率逐漸提高，其喂養(yǎng)問(wèn)題已經(jīng)成為人們普遍關(guān)注的問(wèn)題[5]。低于34周胎齡的新生兒其吸吮-吞咽模式未發(fā)育完整，協(xié)調(diào)力差，絕大多數(shù)早產(chǎn)兒還受到呼吸窘迫的威脅，因此經(jīng)口喂養(yǎng)極易產(chǎn)生誤吸的危險(xiǎn)。盡管胃管喂養(yǎng)可給予充足的營(yíng)養(yǎng)，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響[6]。因此，應(yīng)當(dāng)盡早采用經(jīng)口喂養(yǎng)。經(jīng)口喂養(yǎng)是多種活動(dòng)的復(fù)雜整合，涉及神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、自主等多個(gè)系統(tǒng)。為了實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，幫助新生兒早日獲取所需的營(yíng)養(yǎng)，國(guó)外學(xué)者提出輔助以口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，包括非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔按摩及口腔支持。

3.2 口腔按摩對(duì)加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用 對(duì)早產(chǎn)兒口周、口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行叩擊、按摩，以使臉頰、嘴唇及舌頭都接收到刺激，從而增強(qiáng)口腔的感知覺(jué)及反饋，提高口咽部肌肉的收縮性、強(qiáng)度和定向反射，加快進(jìn)食能力的發(fā)育。Fucile等對(duì)32例早產(chǎn)兒每日施行15 min口周、口腔內(nèi)的叩擊，發(fā)現(xiàn)能夠促進(jìn)吸吮功能的發(fā)育，并加大吸吮力和耐量，縮短從管飼到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。國(guó)內(nèi)李智英等也有類(lèi)似研究，通過(guò)對(duì)63例早產(chǎn)兒采用口腔按摩，觀察其平均胃管喂養(yǎng)時(shí)間、出生3周后的平均體重及口腔感染等方面與未進(jìn)行按摩刺激的早產(chǎn)兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。提示對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施口腔按摩輔助喂養(yǎng)，能夠促進(jìn)口腔功能的發(fā)育，使其盡快具有正確的吸吮能力。

3.3 口腔支持對(duì)加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用 口腔支持是在喂奶時(shí)輔助支撐小兒下巴、臉頰、下頜部，保證其下頜骨的穩(wěn)定。Boiron M等[7]將29～33周的早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔支持，新生兒從管飼到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的平均過(guò)渡時(shí)間縮短，且口腔支持可增強(qiáng)小兒的吸吮活動(dòng)和攝入奶量及喂養(yǎng)次數(shù)。

3.4 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用已形成共識(shí)，由于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和口腔刺激的作用機(jī)制不同，本研究即探討當(dāng)兩者聯(lián)合使用時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響，結(jié)果顯示兩者聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單純應(yīng)用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。本研究證實(shí)，口腔按摩聯(lián)合口腔支持，提高了早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)了經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程的發(fā)展，其可能與3個(gè)方面的作用有關(guān)：①通過(guò)口腔動(dòng)作的控制，下頜和舌動(dòng)作之間良好的協(xié)調(diào)，產(chǎn)生有效的吸吮動(dòng)作，提供進(jìn)食所需的吸吮力量；②通過(guò)吸吮中樞的調(diào)節(jié)，提供穩(wěn)定的陣發(fā)吸吮節(jié)律，產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間、有效、連續(xù)的吸吮動(dòng)作；③吸吮時(shí)吸吮中樞與呼吸中樞相互調(diào)節(jié)，使呼吸與吸吮的節(jié)律可以獲得良好協(xié)調(diào)。

綜上，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)、復(fù)雜的統(tǒng)一機(jī)制，過(guò)去的研究盡管對(duì)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)機(jī)制有一定的研究，但仍未形成統(tǒng)一的理論體系，干預(yù)效果的觀察處于描述性定性的階段，需要深入的探討。

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