經(jīng)皮冠脈支架置入術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的質(zhì)性研究

趙 萍 趙春燕 邵 磊 謝立琴 黃可鑫

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

冠心病是一種具有突發(fā)性、致死率高、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)的嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，也是目前導(dǎo)致成年人病殘或精神創(chuàng)傷較為常見的創(chuàng)傷事件之一，給患者帶來嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)和心身痛苦等[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，這種創(chuàng)傷事件有時(shí)反而促使個(gè)體的心靈成長(zhǎng)、改善其自我意識(shí)、提升個(gè)體與他人和社會(huì)關(guān)系、促使其正確看待生命價(jià)值、重新設(shè)定新的人生發(fā)展目標(biāo)等積極正向改變和成長(zhǎng)，他們?cè)诤瓦@種具有創(chuàng)傷性的負(fù)性事件和情境進(jìn)行抗?fàn)幒笠材荏w驗(yàn)到心理方面的正性變化，這種正性變化被稱為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（posttraumatic growth，PTG）。為探討PCI術(shù)后患者PTG特點(diǎn)及相關(guān)影響因素，對(duì)我科30例冠心病患者進(jìn)行了深入調(diào)查,現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組30例在我院行PCI患者，男24例，女6例，年齡 48～77歲，平均（62.1±7.57）歲。29例來自城市，1例來自農(nóng)村。主要診斷為心絞痛、心肌梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷、病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚能配合調(diào)查；②有一定文化基礎(chǔ)、能理解問卷內(nèi)容；③自愿參與研究。

1.2 方法 采用質(zhì)性研究方法，以半結(jié)構(gòu)式、深度訪談方法收集資料，將訪談內(nèi)容及方式做出提綱，先與受訪者約定會(huì)談的時(shí)間、地點(diǎn)，介紹方法、步驟和益處，征求患者意見，簽署知情同意書。每例受訪者的訪談時(shí)間20～40分鐘。訪談內(nèi)容圍繞5個(gè)開放性問題展開討論:①發(fā)病及介入治療時(shí)的情況，當(dāng)時(shí)的體驗(yàn)和感覺如何？②出院之后的康復(fù)過程中的體驗(yàn)如何？③PCI術(shù)后經(jīng)歷了哪些變化？有哪些原因促使這些變化發(fā)生？例如飲食、服藥、保健、運(yùn)動(dòng)、娛樂、工作、情緒、心理、人際關(guān)系、宗教信仰、人生觀等。④這段時(shí)間感觸最深的是什么？⑤對(duì)以后的生活有什么規(guī)劃？對(duì)30名受訪者談話內(nèi)容進(jìn)行錄音和筆錄，觀察受訪者的肢體語言，并及時(shí)給予呼應(yīng)，鼓勵(lì)受訪者深入表達(dá)，訪談內(nèi)容結(jié)束后填寫創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表。訪談后24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字稿。

1.3 資料整理 采用Colaizzi的7步分析法[2]和質(zhì)性分析軟件NVivo進(jìn)行分析，抽取主要觀點(diǎn)不斷比較對(duì)照，凸顯主題。通過對(duì)資料的歸納和演繹、分析與綜合、抽象與概括等方法進(jìn)行加工，探索冠心病介入治療術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)因素，將其共性部分以研究者的語言歸納成為研究的主題和要素，提煉出扎根理論。采用質(zhì)性分析軟件NVivo作為中文質(zhì)性分析的輔助工具。①導(dǎo)入音頻和文字稿，建立資料。②整理資料以方便編碼。③編碼階段：建立節(jié)點(diǎn)包括自由節(jié)點(diǎn)和樹狀節(jié)點(diǎn)。④樹狀節(jié)點(diǎn)分析、矩陣節(jié)點(diǎn)分析。⑤建立關(guān)系模型、整合研究結(jié)果。

為保障內(nèi)容分析的客觀性、可靠性、科學(xué)性和邏輯性，采取如下措施：①為代碼擬定清晰的操作性定義，制定分類的規(guī)則。②至少2名以上的人員為材料編碼，并進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)。③意見不同的編碼，通過討論解決。

2 結(jié)果

30例患者一般資料見表1。

表1 30例冠心病患者一般資料情況

表2 Nvivo質(zhì)性分析結(jié)果

續(xù)表

經(jīng)過對(duì)30例患者轉(zhuǎn)錄稿的詮釋及對(duì)資料中所涌現(xiàn)主題的比較，提煉出5個(gè)主題：感恩心；珍愛生命；同情心；自信心；公益心。

2.1 主題一：感恩心 表現(xiàn)為強(qiáng)烈持續(xù)的疼痛使患者產(chǎn)生突如其來的死亡要降臨的恐懼感，而強(qiáng)烈的求生欲望使患者調(diào)動(dòng)起最能援助自己的力量，求助于親人、朋友或同事。首先想起的便是感恩援助自己的人們。表現(xiàn)為：①感恩親友和同事，感恩及時(shí)予以協(xié)助的人們，提升了與他人的親密感，更加珍愛家人與周圍人之間的關(guān)系；②感恩醫(yī)生及時(shí)的救治挽回自己的生命，也體現(xiàn)在遵醫(yī)囑行為；③感恩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展有了心血管支架置入技術(shù)，使自己獲得第二次生命。在長(zhǎng)期不斷地與疾病周旋的過程中，意識(shí)到醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)不斷發(fā)展的學(xué)科；④感恩社會(huì)、感恩醫(yī)保，醫(yī)保所報(bào)銷的費(fèi)用減輕了患者的負(fù)擔(dān)，使一部分受益患者能看得起病、吃得起藥。

2.2 主題二：珍愛生命 表現(xiàn)為：①建立新的有益健康的生活方式。患者術(shù)后思考的過程由我得了什么病，我為什么會(huì)得這個(gè)病，追根溯源，自發(fā)地挖掘致病因素，考慮為了健康改變不良的生活方式，建立新的健康的生活方式，或調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、或增加運(yùn)動(dòng)健身項(xiàng)目、或表現(xiàn)在煙酒等不良嗜好上主動(dòng)加以節(jié)制和控制；②主動(dòng)調(diào)節(jié)情緒，注重家庭和諧，改善人際關(guān)系；③感悟生命的價(jià)值和意義：欣賞生活，感悟到要活的快樂有意義，感覺到更有力量、更加自信、努力，能對(duì)抗壓力。感悟到生命中最重要的莫過于健康，對(duì)事業(yè)、金錢、家庭、健康以及生活中的物質(zhì)追求重新排序，對(duì)生命、生活、人生重新思考，心目中確立了新的生活方式；④提高應(yīng)對(duì)疾病危機(jī)的能力：患者經(jīng)過反思和求醫(yī)過程中與專業(yè)人士不斷地交流，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了深入的了解，有一套個(gè)性化的應(yīng)急方案。

2.3 主題三：同情心 表現(xiàn)為對(duì)同病相憐的人或更加困難的人同情心增強(qiáng)。經(jīng)常會(huì)對(duì)有相同疾患的患者獻(xiàn)身說法、不厭其煩解釋支架治療的益處，希望同病的人不要因無知而貽誤病情，從受援助者變成了援助者。看見有困難人的比較同情，會(huì)考慮伸出援手。甚至有人表達(dá)對(duì)努力工作的人心疼，包括看病的醫(yī)生的辛苦付出。更多的人表達(dá)比以前容易動(dòng)情，容易流淚。

2.4 主題四：自信心 表現(xiàn)為：①個(gè)人力量增強(qiáng)，對(duì)事理更加融通，更有能力、工作耐受力和運(yùn)動(dòng)耐受力增強(qiáng)，積極回報(bào)社會(huì)。尋求正能量、傳遞正能量，給自己及他人精神支持，參加社會(huì)活動(dòng)。確立了新的目標(biāo)、追求、對(duì)未來充滿信心。感覺自己比想象的堅(jiān)強(qiáng)，渴望用自己的力量幫助更多的人；②嘗試新的可能性，發(fā)展新的興趣愛好，欣賞生活，享受每一天每一刻。30例患者中有2例產(chǎn)生了宗教信仰，積極參與社會(huì)活動(dòng)，有新的人生夢(mèng)想正在籌劃實(shí)施，做自己感興趣而有益于社會(huì)的事情。

2.5 主題五：公益心 表現(xiàn)為推己及人對(duì)社會(huì)問題進(jìn)行思考，思考如何讓更多人受益，使其他人避免陷入自己經(jīng)歷的困境。例如一位敬業(yè)的退休教師，對(duì)教育問題更加關(guān)注。呼吁在中小學(xué)中加入生命健康教育的課程，以普及生命健康知識(shí)，使后輩人能意識(shí)到生命健康的保護(hù)是最重要的，具備一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，而不要諱疾忌醫(yī)。避免社會(huì)上謊稱公益性健康教育而藉此賣保健藥使很多老年人上當(dāng)蒙受損失。呼吁為醫(yī)生減負(fù)，使醫(yī)生有時(shí)間為患者講解開藥、停藥的理由，而增加患者服藥的依從性。

3 討論

感恩可幫助冠脈介入治療患者積極面對(duì)術(shù)后生活。目前，關(guān)于感恩研究的適應(yīng)性價(jià)值已得到部分驗(yàn)證，感恩成為促進(jìn)健康和提升個(gè)體主觀幸福感的有效手段[3,4]。

3.1 本研究患者的共同改變表現(xiàn)為：①生活態(tài)度的改變：感悟到生命中最重要的莫過于健康，對(duì)事業(yè)、金錢、家庭、健康以及生活中的物質(zhì)追求重新排序，對(duì)生命、生活、人生重新思考，心目中確立了新的有益健康的積極的生活方式，對(duì)未來充滿信心；②社會(huì)關(guān)系的改變：重新認(rèn)識(shí)自己，重新思考自己與他人的關(guān)系，更加珍惜友情、親情，增加了對(duì)周圍人及事的關(guān)注度。富有同情心，樂于助人，改善了人際關(guān)系；③自我價(jià)值的改變：提升了自我價(jià)值，提升了應(yīng)對(duì)疾病危機(jī)的能力，并愿意將經(jīng)驗(yàn)分享給他人，伸出援手幫助他人，增強(qiáng)了個(gè)人力量、對(duì)生活充滿愛心、欣賞生活。

3.2 本研究患者所具有的個(gè)性的改變與其背景因素有關(guān)：①年輕尚在工作崗位的患者因此主動(dòng)在工作中放松緊張情緒以緩解壓力，已退休的患者主要表現(xiàn)為遵醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持健康的生活方式，自我調(diào)節(jié)情緒，協(xié)調(diào)鄰里關(guān)系，原先脾氣暴躁或不擅溝通的患者多愈后主動(dòng)溝通改善人際關(guān)系，高齡老人的主要心愿能保持生活質(zhì)量、生活自理、不給子女增加負(fù)擔(dān)；②積極的心理體驗(yàn)與術(shù)后良好的康復(fù)效果相關(guān)，生活質(zhì)量、自理能力及耐受力的提高增加了患者的自信心，對(duì)生活燃起希望，更加珍視生命，把醫(yī)護(hù)人員視為朋友，服從醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，采用科學(xué)有效的養(yǎng)生方式；③由于中國文化的影響，一方面能夠提供情感支持的家庭環(huán)境有助于患者獲得安全感和支持感，另一方面家庭責(zé)任和負(fù)擔(dān)重的患者有強(qiáng)烈的求生欲望，即便缺失來自家庭的情感支持，其認(rèn)知加工的過程更為深刻，也使其獲得更大限度的成長(zhǎng)。由此可見責(zé)任感和被需要感足以促使患者頑強(qiáng)地活著，不斷地反思、尋覓應(yīng)對(duì)疾病危機(jī)的有效方法，預(yù)測(cè)性地思考將來可能性危機(jī)的應(yīng)急預(yù)案。通過個(gè)案之間的比較分析，夫妻是最重要的情感支持、其次是兒女，以上兩者都缺失時(shí)領(lǐng)導(dǎo)和同事也是患者的依靠；④本研究選擇的患者為1年以上，最長(zhǎng)7年的遠(yuǎn)期隨訪患者，全部反饋術(shù)后提升了自理能力，甚至是運(yùn)動(dòng)耐受力和工作耐受力，從生活中獲得更多的快樂和滿足，更多地關(guān)注快樂幸福的情感體驗(yàn)上。受教育程度高的患者感悟到的改變表達(dá)得最清晰。⑤本研究患者均來自本院PCI術(shù)患者，故患者多來自城市，企事業(yè)單位工作的人員28人，占93%，有固定的月收入、醫(yī)?；蜃畹蜕畋Ｕ希笔?duì)農(nóng)民工的研究；⑥納入的30例患者在介入治療中的體驗(yàn)和感覺主要表達(dá)為：“害怕”“驚慌”“緊張”“委屈”“求生欲望強(qiáng)”“大腦一片空白”“疼痛難忍”表現(xiàn)為：呻吟、默默流淚、向醫(yī)生求救、積極配合、堅(jiān)強(qiáng)忍耐，甚至因高度緊張表現(xiàn)出挑剔、埋怨，個(gè)別患者術(shù)前做了很多功課表達(dá)說：“手術(shù)那天反而坦然了”這與患者得到過間接經(jīng)驗(yàn)并對(duì)醫(yī)生的信任度高有關(guān)。對(duì)醫(yī)護(hù)的信任感和依靠感可以適當(dāng)緩解患者的恐懼情緒。

3.3 本研究的指導(dǎo)與啟發(fā)

3.3.1 患者需要終身的健康指導(dǎo) 需要長(zhǎng)期服藥指導(dǎo)、需要長(zhǎng)期的健康監(jiān)測(cè)個(gè)性化指導(dǎo)、需要了解醫(yī)學(xué)相關(guān)方面進(jìn)展的指導(dǎo)。尤其對(duì)醫(yī)護(hù)的遠(yuǎn)期隨訪積極配合和感謝。在此項(xiàng)目中筆者也深刻地感受到患者的尊重。訪談也成為讓筆者非常愉快的感受，也和患者學(xué)習(xí)到了不少養(yǎng)生的理念。

根據(jù)患者的習(xí)慣、心理、病史、環(huán)境等，確定全面的康復(fù)計(jì)劃。不單是治療某個(gè)疾病，而是使全身的狀況恢復(fù)健康。最終目標(biāo)是教會(huì)患者，通過堅(jiān)持健康的生活方式，減少患病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)全面恢復(fù)身心健康，讓人們生活得更有精力更有質(zhì)量。健康指導(dǎo)是團(tuán)體講座與個(gè)性化護(hù)理健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法。

3.3.2 建立術(shù)前患者與術(shù)后遠(yuǎn)期受益患者交流平臺(tái)，成立一個(gè)“心友會(huì)”使受益患者的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知給其他患者共享，這也是這些受益患者的心愿，他們很樂于幫助同病相連的人。親身經(jīng)歷者有更強(qiáng)的感染力、影響力和說服力。行PCI說明患者在應(yīng)對(duì)疾病危機(jī)的過程中采取了積極有效的途徑和措施，反映了患者具備一定的常識(shí)和篩選他人建議，和專業(yè)人士有效溝通的思維方法。通過心友會(huì)，為患者建立一個(gè)傾訴、宣泄、尋求心理援助的窗口，促進(jìn)患者間交流養(yǎng)生的理念、感受和實(shí)踐。幫助更多的患者從創(chuàng)傷中成長(zhǎng)，獲得身心康復(fù)的最佳狀態(tài)，建議從多角度、多環(huán)節(jié)、多途徑指導(dǎo)個(gè)體發(fā)現(xiàn)人生經(jīng)歷的積極方面。為今后如何共同引導(dǎo)患者的積極體驗(yàn)，輔佐臨床醫(yī)護(hù)人員及家庭成員以新的視角幫助患者達(dá)成較好的身心狀態(tài)，進(jìn)而為其家庭、社會(huì)減負(fù)。

3.3.3 廣義的成長(zhǎng)涵蓋人的一生所經(jīng)歷的歷程，如何積極地看待個(gè)人所經(jīng)歷的病痛與磨難，從危機(jī)中看到生機(jī)，從困境中看到希望。為心理護(hù)理提出了更高的要求，使得心理護(hù)理由原來的心理安慰、勸慰進(jìn)而到心理扶持，啟發(fā)患者從病痛中認(rèn)真反省，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，增加生活智慧，自我完善，自我逾越。

綜上所述，感恩程度是PCI患者PTG的重要影響因素，珍愛生命、同情、自信、公益是PTG的主要表現(xiàn)形式，及時(shí)、準(zhǔn)確地判定和正確引導(dǎo)并加以啟發(fā)，有助于PCI患者從創(chuàng)傷中成長(zhǎng)，獲得身心康復(fù)的最佳狀態(tài)。

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