皮下注射低分子肝素鈣按壓時(shí)間與皮下出血關(guān)系的研究

秦立靖 曹曉娜

（天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300070）

低分子肝素鈣是一種新型糖胺聚糖，被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1]。在皮下注射的過(guò)程中，患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是在注射部位皮下發(fā)生出血和局部硬結(jié)，皮下出血及硬結(jié)會(huì)阻礙藥物的有效注射，降低藥物的治療效果，使患者產(chǎn)生緊張、懷疑心理，不利于疾病治療[2]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，低分子肝素鈣皮下注射致皮下出血的發(fā)生率高達(dá)34%～42%[3]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)注射部位如果按壓時(shí)間不足,患者皮下更易發(fā)生出血，有時(shí)出血面積可達(dá)到8 cm×10 cm。本研究對(duì)皮下注射低分子肝素鈣后局部壓迫時(shí)間和皮下出血之間存在的聯(lián)系進(jìn)行探索及觀察，以尋求注射后的最佳壓迫時(shí)間，以降低皮下出血發(fā)生率和減少皮下出血的面積。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年10至12月某醫(yī)院呼吸科利用低分子肝素鈣注射治療的患者20例。每例注射12次，樣本量共240次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲之間；②入院后均常規(guī)口服阿司匹林0.1～0.2 g，每日1次；③凝血功能正常，無(wú)肝衰竭，腎衰竭；④藥物選擇同一公司生產(chǎn)的低分子肝素鈣安全套裝預(yù)灌針劑。4 000 IU，12 h注射1次，共12次。

1.2 方法

1.2.1 注射部位 部位選擇臍周圍上下各3.5 cm，左右10 cm范圍內(nèi)，避開(kāi)臍部周圍1 cm處左右交替注射，兩個(gè)注射點(diǎn)間距2 cm以上。

1.2.2 操作方法 此項(xiàng)操作共由4人完成，操作前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范操作方法與標(biāo)準(zhǔn)。注射時(shí)左手拇指、示指捏起腹部皮膚形成皺褶，使捏起部位皮下間隙增大，同時(shí)使皮下層與肌肉層隔開(kāi)，保持藥物能均勻地進(jìn)入到皮下脂肪組織[4]，以便于藥物擴(kuò)散吸收。然后右手持注射器，不排出空氣，使空氣保持在注射器上層，在皮皺褶最高點(diǎn)針頭垂直(90°)刺入針梗一半左右（根據(jù)患者胖瘦決定捏起褶皺程度以及注射深度）回抽無(wú)回血后，緩慢推注藥液，注射完畢停留5 s后快速拔出針頭[5，6]，用棉簽按壓穿刺處皮膚，力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)[7]。

1.2.3 壓迫時(shí)間 將符合上述條件的每例患者的12次皮下注射分為3個(gè)周期4組，每組的壓迫時(shí)間為3 min，5 min，8 min，10 min。選用自身對(duì)照的方法，第1天注射腹部左邊，按壓3 min；第2天注射腹部右邊，按壓5 min；第3天注射腹部左邊按壓8 min；第4天注射腹部右邊，按壓10 min。如上一次注射有皮下出血，則離開(kāi)出血部位周圍2 cm再次進(jìn)行注射[8]，24 h后觀察皮下出血例次與出血面積大小。如此循環(huán)3個(gè)周期。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 陰性:皮下出血直徑＜0.5 cm；陽(yáng)性:皮下出血直徑≥0.5 cm，包括皮下硬結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低分子肝素鈣皮下注射后局部出血情況 240例次皮下注射后，皮下出血100例次，占41.7%，其中出血面積≤2 cm×2 cm 56例次，出血面積＞2 cm×2 cm 44例次。

2.2 低分子肝素鈣皮下注射后不同壓迫時(shí)間與皮下出血的關(guān)系 由表2可知，不同壓迫時(shí)間出血率之間的比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.01；再次進(jìn)行各組間的出血率比較，僅按壓5 min組與8 min組比較，χ2=35.6，P=0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他相鄰各組之間P值均大于0.05，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 低分子肝素鈣皮下注射后不同壓迫時(shí)間與皮下出血的關(guān)系

由圖1可見(jiàn)，低分子肝素鈣皮下注射后隨著壓迫時(shí)間的延長(zhǎng)，皮下出血呈逐漸下降的趨勢(shì)，且在5～8 min時(shí)下降最為明顯。

圖1 低分子肝素鈣皮下注射后不同壓迫時(shí)間與皮下出血的關(guān)系

2.3 低分子肝素鈣皮下注射后壓迫時(shí)間與出血面積的關(guān)系（表3、圖2） 由表3可見(jiàn)，不同壓迫時(shí)間不同出血面積的比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 低分子肝素鈣皮下注射后壓迫時(shí)間與出血面積的關(guān)系

由圖2可見(jiàn)，出血面積隨著壓迫時(shí)間的增加而降低，且出血面積＞2 cm×2 cm與出血面積≤2 cm×2 cm都在5～8 min下降的更為明顯，8 min之后趨于平緩。

圖2 低分子肝素鈣皮下注射后壓迫時(shí)間與出血面積的關(guān)系

3 討論

3.1 低分子肝素鈣皮下注射后出血的原因分析 需要使用抗凝藥物治療的患者均有患血栓的危險(xiǎn)，通常給予抗血栓治療，如阿司匹林，肝素等，通過(guò)藥物的相互作用控制血栓進(jìn)一步發(fā)展，因此此類患者容易發(fā)生皮下出血；另外由于本組研究對(duì)象均為中老年人，老年人血管條件差，都有一定程度的硬化和脆性大[9]，比普通人更容易發(fā)生出血；此外，造成皮下出血的原因還可能與人的皮膚結(jié)構(gòu)有關(guān)，真皮層是由富含毛細(xì)血管的致密結(jié)締組織組成，當(dāng)皮下注射后，局部的肝素鈣濃度升高增強(qiáng)抗凝作用，易發(fā)生出血[10]。另外還有其他客觀原因?qū)е缕は鲁鲅缑總€(gè)患者的脂肪厚度是不同的，提起皺褶的厚度不盡相同，也會(huì)使針頭進(jìn)入肌肉層而不是皮下層，肌肉層內(nèi)富含豐富的毛細(xì)血管，從而導(dǎo)致出血。即使是同一名護(hù)士按壓，也不能保證每次按壓的力度和下陷的深度均相同。以上這些都有可能是注射后導(dǎo)致皮下出血的原因。

3.2 低分子肝素鈣皮下注射后按壓8min可減少出血發(fā)生率 通過(guò)上述結(jié)果可知，皮下出血與按壓時(shí)間有關(guān)，通過(guò)增加按壓時(shí)間可以有效降低皮下出血的發(fā)生率。根據(jù)血凝結(jié)需要3～5min理論，臨床上一般無(wú)凝血功能障礙者，一般壓迫3 min。若凝血功能有障礙的患者或使用抗凝藥物的患者，則需增加按壓時(shí)間至5 min以上[11]。此次研究由于老年患者居多，老年患者血管條件不好，則更應(yīng)該增加按壓時(shí)間。根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，5 min組與8 min組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，其他相鄰組之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示此類患者應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，按壓8 min能明顯降低皮下出血的發(fā)生率。

3.3 低分子肝素鈣皮下注射后適當(dāng)增加壓迫時(shí)間可減小出血面積 結(jié)果顯示，出血面積與按壓時(shí)間之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但由圖2可以看出，隨著按壓時(shí)間的增長(zhǎng)，出血面積在逐漸減小，且在8 min之后趨于平緩。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)增加按壓時(shí)間也可以減小出血面積。分析出血面積與按壓時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因可能為：樣本量過(guò)少；按壓時(shí)間的選擇不夠細(xì)化等。今后希望能夠開(kāi)展進(jìn)一步的研究來(lái)討論出血面積與按壓時(shí)間的關(guān)系。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射低分子肝素鈣后不同按壓時(shí)間在出血率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中以8 min組差異最為顯著。按壓時(shí)間與出血面積之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但數(shù)據(jù)顯示增加按壓時(shí)間確實(shí)減小了出血面積。對(duì)于使用低分子肝素鈣治療的患者，應(yīng)在一定程度上適當(dāng)增加按壓時(shí)間，可以有效地降低皮下出血的發(fā)生率及縮小出血面積。

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