護(hù)理安全管理研究現(xiàn)狀及對策

據(jù)2000年3月14日《法制日報》中的統(tǒng)計資料顯示全國醫(yī)療糾紛1994年為6286起，而1999年1~3季度就有12088起[1]。另據(jù)不全統(tǒng)計，自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈進(jìn)一步上升趨勢[2]。隨著糾紛的不斷上升，護(hù)理安全管理工作日益得到格外重視。護(hù)理安全是反映護(hù)理質(zhì)量高低的重要標(biāo)志，是保護(hù)患者得到良好護(hù)理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)，對維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序起到重要的作用。2009年，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布了《2009年度患者安全目標(biāo)》，旨在落實強化護(hù)理安全管理工作；但是，我國目前尚無行之有效的護(hù)理安全監(jiān)管體系，護(hù)士參與安全管理的意識較為薄弱。如何提升護(hù)理安全管理，讓患者得到及時、安全的護(hù)理，已成為近年來研究的重要課題。為了降低護(hù)理糾紛的發(fā)生率，促進(jìn)安全管理的發(fā)展，筆者將近年來國內(nèi)外護(hù)理安全管理研究的現(xiàn)狀及對策綜述如下。

1護(hù)理安全管理相關(guān)概念

1.1護(hù)理安全是指在實施護(hù)理服務(wù)全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、人體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[3]。從廣義的角度講，護(hù)理安全還包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中不受法律、法規(guī)允許范圍以外的不良因素的影響和損害。

1.2安全管理是指為保證患者的身心健康，對各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時、有效的控制[4]。實行護(hù)理安全管理能從根本上采取有效預(yù)防措施，把差錯事故減少到最低限度，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，創(chuàng)造一個安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。

2護(hù)理安全管理國外研究現(xiàn)狀

2.1國外設(shè)有專職機構(gòu)，全面負(fù)責(zé)安全管理 如澳大利亞成立了\"醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會\"，其任務(wù)就是監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員，旨在將事關(guān)患者生命財產(chǎn)安全的意外事件發(fā)生率降到最低點。在委員會和政府等多方監(jiān)督和管理之下，珀斯愛德華紀(jì)念醫(yī)院改變了原來業(yè)務(wù)混亂狀況，醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障了患者的安全[5]。加拿大聯(lián)邦政府聯(lián)合各級衛(wèi)生部門組建了加拿大患者安全協(xié)會，成立國家患者安全指導(dǎo)委員會，分享最佳患者安全醫(yī)療行為和模式[6]。此外WHO成立了\"世界患者安全聯(lián)盟\"，該聯(lián)盟從督促醫(yī)護(hù)人員洗手工作著手，致力于改進(jìn)患者的安全狀況，取得良好的效果[7]。從國外經(jīng)驗可見，只有設(shè)立專職的安全管理機構(gòu)，做到職責(zé)明晰，才能達(dá)到理想的管理效果。

2.2建立科學(xué)的差錯報告系統(tǒng) 2005年7月，美國議會通過\"患者安全和醫(yī)護(hù)質(zhì)量行動\"提議[8]，目的在于鼓勵美國各級衛(wèi)生系統(tǒng)人員積極主動上報醫(yī)療護(hù)理安全事故，營造合法化的安全事故上報氛圍，構(gòu)建高效的上報系統(tǒng)。美國國家患者安全中心（NCPS）設(shè)有安全信息處理的專職人員，開辟了網(wǎng)絡(luò)化的上報途徑，并在第一時間給予信息反饋。其經(jīng)驗表明，不僅要及時上報已經(jīng)造成傷害的事件，還要上報暫時沒有對患者造成傷害的潛在危險因素[9]。建立上報系統(tǒng)的意義在于發(fā)現(xiàn)安全體系的薄弱環(huán)節(jié)，而不是單純的評價不良事件的危害。當(dāng)整個安全控制系統(tǒng)出現(xiàn)偏差時，不管是否造成損害，都要鼓勵護(hù)士及時上報，以期在第一時間采取補救措施。

2.3在美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）的報告中，美國專家只用了\"醫(yī)療錯誤\"而未用我們常用的\"醫(yī)療事故\"一詞[10]。國外，尤其是美國，隨著觀念實質(zhì)的變化，對護(hù)理安全的關(guān)注與實踐也涉及全社會各個領(lǐng)域。他們認(rèn)為，簡單地通過責(zé)罰醫(yī)務(wù)人員的行為，不僅不能實現(xiàn)對護(hù)理安全切實有效的控制，甚至可能會產(chǎn)生相反的作用，真正需要做的是如何有效分析過錯，找出錯誤的根源，運用現(xiàn)代管理技術(shù)完善護(hù)理程序，通過環(huán)節(jié)上的設(shè)置來減少錯誤發(fā)生，增加安全性[11]。美國的觀點認(rèn)為應(yīng)該將精力集中在醫(yī)療活動的系統(tǒng)設(shè)計和控制上。系統(tǒng)設(shè)計中對每一步驟的疏忽將導(dǎo)致無數(shù)錯誤的機會。美國醫(yī)學(xué)會提倡：構(gòu)建一個安全的衛(wèi)生系統(tǒng)最大的挑戰(zhàn)是改變理念：從指責(zé)犯錯誤的個體轉(zhuǎn)變?yōu)橐曞e誤為促進(jìn)安全性的機會[12]。使我們在不良事件發(fā)生后，并不僅關(guān)注誰犯了錯誤，而是通過系統(tǒng)分析事件，最后達(dá)到提高護(hù)士警覺性，消除護(hù)理安全系統(tǒng)疏漏，不讓類似事件再現(xiàn)的目的。

3護(hù)理安全管理國內(nèi)研究的現(xiàn)狀

3.1當(dāng)前，我國對病區(qū)護(hù)理安全管理的研究還是一個薄弱環(huán)節(jié)。管理實踐集中在醫(yī)院管理的層面，缺乏專職機構(gòu)，多由護(hù)理部和各科護(hù)士長監(jiān)督管理，措施主要是通過各種學(xué)習(xí)加強認(rèn)識，通過對各種違反護(hù)理安全的手段進(jìn)行懲罰達(dá)到效果。

3.2護(hù)理安全文化是醫(yī)院安全文化的重要組成部分。安全文化中重要的是報告文化，是人們自愿上報并不受懲罰。中國醫(yī)院協(xié)會（CHA）在《患者安全目標(biāo)》中明確指出，鼓勵醫(yī)院積極參加《中國醫(yī)院協(xié)會》自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動，醫(yī)院直報系統(tǒng)要與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對接。但大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)尚未建立完善的非懲罰性不良事件上報系統(tǒng)，只設(shè)有醫(yī)療護(hù)理差錯的強制性報告系統(tǒng)，嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故必須上報，但針對一些并未或輕微引起患者損傷的差錯，醫(yī)護(hù)人員可能會因為擔(dān)心受到懲罰而采取隱瞞態(tài)度，這樣不僅無法避免差錯的再次發(fā)生，而且可能會為更嚴(yán)重的安全事故發(fā)生埋下隱患[13]。

3.3我國護(hù)理質(zhì)量管理制度經(jīng)歷了程序管理、全面質(zhì)量管理、改進(jìn)質(zhì)量管理、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理、變異水平的質(zhì)量管理及安全質(zhì)量管理等多個階段。目前缺乏健全的質(zhì)量管理制度及護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理工作流程尚不完善[14]。規(guī)章制度的不健全、不完善或雖有制度但不能嚴(yán)格落實，如懲罰不明、績效工資分配不合理，體現(xiàn)不出高?？剖易o(hù)理人員的自身價值[15]，顯著影響護(hù)理人員的工作積極性，也是導(dǎo)致不安全的間接因素。

3.4為滿足社會對醫(yī)療服務(wù)的需求，醫(yī)院加大各部門的工作量，造成部分科室的人員、設(shè)備、空間相對不足。據(jù)2005年衛(wèi)生部調(diào)查全國400多家醫(yī)院，其中三級綜合醫(yī)院臨床床護(hù)比平均為1∶0.33，最低為1∶0.26，沒有達(dá)到1978年衛(wèi)生部要求的1∶0.4的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)護(hù)士人手緊缺、工作超負(fù)荷時，多數(shù)護(hù)士無法適應(yīng)多重角色的轉(zhuǎn)換，出現(xiàn)角色沖突，長期以往，會使護(hù)士身心疲憊，也是構(gòu)成護(hù)理工作不安全的重要原因，再有，過度工作和勞累同樣會引起注意力和警惕性的下降，導(dǎo)致錯誤的增加。

4護(hù)理安全對策研究

4.1構(gòu)建安全文化，增強安全氛圍。安全文化是個人和集體的價值、態(tài)度、覺悟、資格、行為模式、產(chǎn)物，決定一個組織的安全管理水平[16]。日本一項調(diào)查指出醫(yī)院安全氛圍與護(hù)士防止差錯發(fā)生、確?；颊甙踩闹鲃有猿收嚓P(guān)[17]。將安全文化這種管理思路運用到護(hù)理管理工作中，即在日常工作中培養(yǎng)和影響護(hù)士對安全護(hù)理的信念及態(tài)度，促使安全行為的養(yǎng)成，才是一種最可靠的管理策略。李均平[18]認(rèn)為將護(hù)理安全文化視為管理思路運用到病房護(hù)理管理中，可降低護(hù)理風(fēng)險，減少護(hù)理缺陷，保證護(hù)理質(zhì)量。

4.2積極學(xué)習(xí)應(yīng)用科學(xué)的管理理論，規(guī)范安全管理，減少護(hù)理差錯事故發(fā)生。

4.2.1 PDCA循環(huán)法 P（計劃）管理者根據(jù)科室發(fā)展制定明確可行的各項計劃；D（執(zhí)行）每個護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和制度；C（檢查）成立監(jiān)控小組采取定期和不定期檢查方式，督促落實醫(yī)院的各項規(guī)章制度，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題及時反饋；A（處理）定期召開護(hù)理安全分析總結(jié)會，應(yīng)用科學(xué)的方法查找缺陷的原因，使護(hù)理工作改進(jìn)再改進(jìn)，從而減少護(hù)理安全隱患[19]。張新靜[20]通過應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，將重點放在計劃、實施、檢查階段，減少甚至杜絕護(hù)理不安全事件的發(fā)生。

4.2.2巴萊多定律也叫二八定律[21]，在諸多因素中，確定了4個護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點管理，包括關(guān)鍵患者、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵時間。同時應(yīng)用根本原因分析法[22]、精細(xì)化管理[23]分析護(hù)理不良事件，能有效減少護(hù)理不良事件的再次發(fā)生；轉(zhuǎn)變護(hù)理管理者對護(hù)理不良事件分析處理的觀念；增強護(hù)理管理者人際溝通技巧；增加護(hù)理管理人員與護(hù)士之間的相互理解與信任；提高臨床護(hù)理安全質(zhì)量。徐巧妮[24]認(rèn)為巴萊多定律為管理者打開了管理思路，使管理工作重點分明，對有效分配管理者的精力和工作時間起到了重要作用，從而保障了護(hù)理安全。

4.3建立健全科學(xué)的護(hù)理安全管理體系，建立以護(hù)理部-護(hù)士長-科室安全員為主體，全體護(hù)理人員人人參加的護(hù)理安全管理組織體系，形成護(hù)理部監(jiān)控、科室互控、科室自控的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，層層把關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，各司其職，確保護(hù)理安全。護(hù)理部按照《護(hù)理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期抽查，召開會議，分析和解決存在的問題，以便得到及時處理，并將檢查結(jié)果反饋到各病區(qū)，各病區(qū)對自身存在的問題進(jìn)行分析，提出整改措施。林金玲等[25]采用三級垂直管理機制，成立護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理安全，減少差錯、事故的發(fā)生。

4.4將護(hù)理安全屏障融入護(hù)理質(zhì)量控制體系之中。在過去的護(hù)理管理中，我們往往把質(zhì)量與安全分開實施。新的安全理念引進(jìn)瑞士\"奶酪理論\"，使我們意識到，差錯的防范系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、團(tuán)隊、技術(shù)、個體等因素。當(dāng)每個屏障都存在漏洞，每個漏洞變成一個軌道時，就發(fā)生差錯、事故。因此，如果整個系統(tǒng)不糾正，僅僅責(zé)怪個體，同樣的差錯依然會發(fā)生[26]。安秀琴[27]認(rèn)為建立一個錯誤共享的文化，以系統(tǒng)的觀點對護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)的分析，增加護(hù)理工作的安全防御系統(tǒng)，提升患者安全，應(yīng)該成為護(hù)理安全管理著努力的方向。我們要在質(zhì)量管理方面的內(nèi)容與規(guī)范的設(shè)計初始，就首先考量可能發(fā)生的安全問題，建立具體的相應(yīng)的防范措施即設(shè)立屏障，并在實踐中密切關(guān)注這些屏障的防范效果，在質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)中，以問題和隱患為牽引，不斷完善\"屏障\"。例如，經(jīng)常會有患者跌倒墜床，我們就建立如下屏障：在高?；颊叩拇差^建立警示標(biāo)識，并在其床邊安上床欄；保潔員清潔地板時放置警示牌，對行走不便的患者，禁止其自行入廁。以上措施的實施基本杜絕了此類問題的發(fā)生。

4.5運用\"海恩法則\"，建立差錯問題報告系統(tǒng)。海恩法則指示我們，安全管理可以從小處著手，抓住先兆和隱患能把問題消滅在萌芽狀態(tài)，做到防微杜漸，使護(hù)理安全管理從事后的處理前移到事前的預(yù)防。這就要建立護(hù)理安全風(fēng)險報告系統(tǒng)，①成立自下而上的安全管理組織，定期進(jìn)行風(fēng)險評估；②轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的安全管理理念，由對護(hù)理差錯的個人歸因轉(zhuǎn)向系統(tǒng)歸因，即減少對醫(yī)務(wù)人員的責(zé)備和懲罰，注重對組織系統(tǒng)的反思和改進(jìn)[28]。安利杰[29]認(rèn)為，建立健全風(fēng)險評估、風(fēng)險防范、風(fēng)險上報及討論機制，強化護(hù)理人員培訓(xùn)與安全意識教育，建立獎懲機制，加強制度執(zhí)行力，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。通過強化護(hù)理人員安全意識，規(guī)范護(hù)理安全行為，使護(hù)理人員認(rèn)識到系統(tǒng)的安全是自身安全的基本保障，要人人參與，及時發(fā)現(xiàn)和報告護(hù)理隱患，對那些敢于揭露矛盾，能夠發(fā)現(xiàn)問題的人給予鼓勵。

4.6合理優(yōu)化配備護(hù)理人力資源。護(hù)士缺編是目前各醫(yī)院普遍存在的問題。合理而充足的護(hù)理人力配備，是保證護(hù)理安全的重要因素。由于護(hù)理人員缺編，工作任務(wù)繁重，會使護(hù)士工作質(zhì)量下降，最終導(dǎo)致產(chǎn)生差錯的概率增加，因此合力配備護(hù)理人力是保證護(hù)理質(zhì)量與安全的前提[30]，護(hù)理部、人事科應(yīng)重視護(hù)理人員身心健康，在工作量大、危重患者多的情況下，及時調(diào)整和補充護(hù)理人員，保證臨床一線護(hù)理工作有序運轉(zhuǎn)。護(hù)士長要注意從護(hù)士學(xué)歷、職稱、年資及實際工作能力等方面進(jìn)行評價，分層級使用護(hù)士，對護(hù)士排班模式進(jìn)行改革，工作負(fù)荷大的班次安排充足的人員上班，使超負(fù)荷工作狀態(tài)得到明顯改善，保證護(hù)理安全質(zhì)量。

5結(jié)論

隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，各種糾紛也日益復(fù)雜化、多樣化，防范護(hù)理差錯和事故，確保護(hù)理安全已成為現(xiàn)代護(hù)理管理工作的重點。我們要借鑒國外的經(jīng)驗，認(rèn)真更新護(hù)理安全管理理念，加強管理手，細(xì)化護(hù)理安全的具體工作，做到全院、全員、全面、全程安全護(hù)理，從而真正保證護(hù)理安全。

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編輯/肖慧