腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥損傷原因及預(yù)防

摘要：腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中對組織損傷小、出血少，術(shù)后活動早、恢復(fù)快等優(yōu)點，近年來在婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在其手術(shù)優(yōu)越性日益突顯。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中進行分離、止血、切割、縫合等方面需要使用一些特殊的儀器設(shè)備、器械和方法，具有其特殊性。目前隨著臨床醫(yī)師操作技術(shù)水平不斷提高，手術(shù)范圍逐漸擴大，難度增加，并發(fā)癥也相應(yīng)增多。正確認識、及時發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防這些并發(fā)癥，須引起婦科臨床醫(yī)師高度重視。腹腔鏡婦科手術(shù)因其具有損傷小，出血少，瘢痕小，術(shù)后恢復(fù)快，已被越來越多的患者接受。腹腔鏡手術(shù)書中并發(fā)癥多見于氣腫、氣體栓塞、低氧血癥和高碳酸血癥、血管損傷出血、腹腔臟器損傷等，做好相應(yīng)的術(shù)前評估及準備，可預(yù)防其發(fā)生，減少發(fā)生率。婦科臨床醫(yī)生必須熟知并掌握腹腔鏡手術(shù)中并發(fā)癥損傷發(fā)生的原因及預(yù)防。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；并發(fā)癥；原因；預(yù)防腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床已有104年歷史，1944年由法國Raoul Palmer醫(yī)師首次應(yīng)用于婦科領(lǐng)域至今69年[1]。在我國婦科應(yīng)用僅有20年歷史[2]。腹腔鏡婦科手術(shù)因其損傷小，出血少，瘢痕小，術(shù)后恢復(fù)快，已被越來越多的患者接受。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)操作的多樣化，手術(shù)范圍越來越廣，已逐漸成為婦科手術(shù)領(lǐng)域的\"主流\"[3]。大多數(shù)婦科手術(shù)已能在腹腔鏡下完成，臨床中甚至幾乎替代所有開腹手術(shù)[4]。據(jù)國外文獻報道，婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.22%~1.54%。研究[5]發(fā)現(xiàn)，在其優(yōu)越性日益體現(xiàn)的同時伴隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，技術(shù)的日益成熟，器械的改進，手術(shù)適應(yīng)癥不斷拓寬，手術(shù)難度增加，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢。嚴重不可逆的損害會對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴重的影響.正確認識及時發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防這些并發(fā)癥，是現(xiàn)代醫(yī)師必須引起重視的一個方面[6]?，F(xiàn)就腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥常見原因及預(yù)防做一綜述。

1氣腫

最常見，報道占并發(fā)癥的38.46%。氣腹針盲目穿刺過深或過淺導(dǎo)致皮下不同部位的氣腫發(fā)生。

1.1皮下氣腫最多見常見于肥胖患者，由于穿刺孔切口較大或穿刺套管反復(fù)刺入致套管與腹膜緊密度降低，腹腔內(nèi)CO2經(jīng)穿刺套管周圍空隙或腹膜側(cè)孔進入皮下、腹腔CO2氣體壓力過高、手術(shù)時間長、CO2氣體滲漏等引起。術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口，或降低氣腹壓力，術(shù)后用手擠壓使氣體自穿刺孔處排出，仍有局限性皮下氣腫者多在3d左右可吸收，無需特殊處理。

1.2腹膜外氣腫多由于氣腹針穿刺過淺，針尖僅達腹膜前脂肪層未完全進入腹腔，注氣后造成腹膜外氣腫。表現(xiàn)為氣腹壓力高于正常且注氣不暢，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即停止注氣并重新穿刺。腹膜外氣腫少量且不影響術(shù)野時可不處理。如果影響視野可將氣腹針刺入氣腫內(nèi)將CO2氣體排出。

1.3其他氣腫如氣胸、縱隔、腹膜后氣腫、胃脹氣及鼓腸等，較少見。一旦發(fā)生如不及時處理可造成嚴重后果。嚴重的皮下氣腫可引起氣胸，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，甚至出現(xiàn)休克或心臟驟停。為預(yù)防氣腫發(fā)生，穿刺點宜選在臍孔或臍下緣，如考慮盆腔粘連或盆腔腫瘤偏大時，穿刺點也不應(yīng)超過臍孔上3cm。穿刺時需用兩把皮鉤或巾鉗盡力向上提起腹壁，垂直穿刺、置針，確定已進入腹腔無誤后再充入CO2氣體。

2氣體栓塞

是由少量氣體進入血液循環(huán)所致的一種罕見而致命的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率雖低，但死亡率較高，國內(nèi)外均有死亡病例報告[7]。腹腔鏡手術(shù)中的氣腹壓力用CO2氣體作為介質(zhì)，在提供清晰觀察視野的同時， 也可通過腹腔破裂開放的靜脈血竇和輸卵管與腹膜的途徑進入人體循環(huán)，注入血管引起CO2氣栓。發(fā)作時患者常出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、心律失?；蚝粑h(huán)衰竭。因大的氣體栓子是由氣體直接進入循環(huán)系統(tǒng)所致，故預(yù)防氣體灌注到血管內(nèi)是關(guān)鍵。注氣前用空針回抽，確認無回血后方可注氣。腹腔壓力不易過大，13~15 mmHg之間比較安全。術(shù)中要仔細止血并密切監(jiān)測生命體征變化，以便及早發(fā)現(xiàn)CO2栓塞的先兆。

3低氧血癥和高碳酸血癥

高碳酸血癥可由建立氣腹所用的CO2氣體經(jīng)腹膜吸收進入血液所導(dǎo)致。術(shù)中過度的頭低足高位可使腹腔內(nèi)臟器對膈肌的壓迫明顯增加，膈肌抬高使肺底部受壓導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低。通氣和換氣功能失調(diào)，進一步加重了高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生，嚴重者可造成心律失常。術(shù)中正確使氣腹針刺入腹腔內(nèi)，盡量減少穿刺套管進出腹壁的次數(shù)，控制適當(dāng)?shù)臍飧箟海錃馑俣炔灰诉^快是預(yù)防的關(guān)鍵。加強各項生命體征的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常。

4血管損傷出血原因及預(yù)防

腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血并發(fā)癥沒有嚴格的定義，一般認為術(shù)中會引起血流動力學(xué)的改變。術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降幅度<2g/L或術(shù)前無貧血而術(shù)中需輸血者視為并發(fā)出血[8]。

4.1血管損傷出血是腹腔鏡手術(shù)主要的并發(fā)癥之一，也是術(shù)中轉(zhuǎn)開腹及患者死亡的主要原因。氣腹針、套管針穿刺損傷血管或在腹腔鏡手術(shù)操作過程中任一環(huán)節(jié)損傷血管均可造成出血。

4.1.1腹壁小血管損傷較常見，包括腹壁淺動脈、腹壁上動靜脈、腹壁下動靜脈，在插入氣腹針或套管時最易損傷。穿刺點選擇及穿刺操作不當(dāng)，血管位置辨認不清均為損傷原因。在進行操作孔穿刺時，淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照射腹壁避開血管選擇腹壁切口，確認并指導(dǎo)輔助套管的放置可避免損傷血管。深層腹壁下動脈損傷多發(fā)生在放置大套管時，損傷嚴重且不易發(fā)現(xiàn)。戳卡前端為尖銳或光滑錐形更易損傷血管。腹壁血管損傷后，出血可沿套管鞘向腹腔滴血或局部形成血腫，若止血不及時不徹底可引起腹膜外出血或腹壁廣泛瘀血。發(fā)生后可縫合腹壁全層或電凝止血；也可使用氣囊導(dǎo)尿管法壓迫止血。手術(shù)醫(yī)師需了解腹壁血管解剖走行，避免其損傷。

4.1.2腹膜后大血管損傷腹膜后大血管包括腹主動脈、下腔靜脈、髂血管。常由于氣腹針或套管針穿刺時用力過大進入盆腹腔過深所致，情況最為兇險。穿刺應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)視下進行，避免\"盲穿\"以減少損傷機率。要掌控好戳卡進入腹腔的深度和穿刺力度，放入腹腔鏡后應(yīng)首先查看有無損傷。如鏡下可見腹腔內(nèi)游離鮮血或后腹膜血腫，根據(jù)術(shù)中情況決定中轉(zhuǎn)開腹，行血管修補術(shù)。嚴重者需血管外科醫(yī)師行血管重建。

4.1.3結(jié)扎線滑脫出血圈套線結(jié)扎常用于子宮次全切除及有蒂的腫物切除，如漿膜下子宮肌瘤、附件腫物、輸卵管切除等，是腹腔鏡手術(shù)中預(yù)防術(shù)中出血特有的一種止血方法?；撛蛑饕怯捎诹舻臍埗颂桃灾戮€圈滑脫。如發(fā)生于術(shù)中可行電凝止血或縫合止血而補，如在手術(shù)結(jié)束后發(fā)生，出血積聚于腹腔，則應(yīng)行剖腹探查或再次腹腔鏡下縫合止血。

4.1.4其它術(shù)中分離粘連時，單極電凝使用不當(dāng)；電凝不全；結(jié)痂面內(nèi)層未能確切凝固，止血不徹底；結(jié)扎不緊致術(shù)后結(jié)扎線脫落等導(dǎo)致斷端或殘端出血，必要時可上鈦夾止血或開腹縫扎。

5腹腔臟器損傷的原因與預(yù)防

腹腔鏡婦科手術(shù)中易損傷的臟器主要為消化道及泌尿道(膀胱、輸尿管) ，其他以子宮、附件損傷多見，肝、脾損傷罕見。

5.1消化系統(tǒng)損傷原因及預(yù)防是一種嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.16%。其中診斷性腹腔鏡及小型腹腔鏡手術(shù)發(fā)生率為0.08%，大型手術(shù)則增高至0.33%[6]，損傷依次為小腸，大腸，胃，直腸等，近幾年直腸損傷有所增加。如果發(fā)生消化道損傷或穿孔未被及時發(fā)現(xiàn)，后果極為嚴重。胃腸道損傷常發(fā)生在氣腹針或第一穿刺套管進入腹腔時。腸管損傷原因主要有電凝灼傷；氣腹針、套管針穿刺損傷；術(shù)中手術(shù)器械操作損傷。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉電凝原理并能熟練操作各種手術(shù)器械，避免手術(shù)器械過于接近腸管進行電凝等有關(guān)操作。穿刺時要控制好穿刺的力度。如術(shù)中遇有粘連，應(yīng)先分離粘連以恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，減少相鄰器官的損傷。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃腸穿孔，根據(jù)病變程度酌情在腹腔鏡下修補或剖腹行胃腸修補或壞死段切除吻合。

5.2泌尿系損傷原因及預(yù)防泌尿系損傷在婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)生率為0.1%~0.2%[9]，與文獻報道的開腹手術(shù)泌尿系損傷的發(fā)生率相似。泌尿系損傷包括膀胱和輸尿管損傷，是嚴重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，多為單極電凝操作不當(dāng)所致[10]。有1/3的損傷可在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)[11]。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)可避免泌尿系統(tǒng)永久性損傷，立即修復(fù)是治療的最佳時機，此時由于損傷組織無水腫、粘連、手術(shù)簡單易行，術(shù)后并發(fā)癥少[12]。

5.2.1膀胱損傷膀胱機械性損傷的原因:膀胱未排空時穿刺；舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂；子宮切除術(shù)分離膀胱和子宮粘連及分離膀胱反折腹膜時；特別是患者有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜異位癥存在、疤痕粘連、界限不清分離困難時不要強行分離，應(yīng)先從組織疏松處開始，最后銳性分離疤痕粘連處。為減少膀胱損傷，術(shù)前應(yīng)留置尿管，術(shù)中保持尿管通暢。如既往有盆腔手術(shù)史膀胱位置偏高時，輔助穿刺套穿刺位置應(yīng)偏高。子宮切除時分離膀胱反折應(yīng)盡量緊貼宮頸，以鈍性分離為主，不可用力撕裂。膀胱電損傷常見于電凝損傷，術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀?；颊卟荒茏孕信拍蚨鴮?dǎo)尿時又難以收集到尿液或排尿量減少、出現(xiàn)血尿、恥骨上疼痛以及下腹部脹滿感時，應(yīng)引起注意，電凝面積不宜過大過深。腎盂造影、膀胱鏡檢查診斷價值較高。腹腔滲液生化檢查對診斷也有幫助。

5.2.2輸尿管損傷骨盆漏斗韌帶、子宮動脈與輸尿管解剖位置接近，術(shù)中極易受到損傷。盆腔病變、粘連致輸尿管解剖位置改變，也可致其損傷。損傷部位多位于輸尿管骨盆入口段和子宮動脈、宮骶韌帶和輸尿管膀胱入口附近[13]，損傷可被切斷或縫扎；反復(fù)電凝、電切導(dǎo)致電熱損傷，術(shù)后可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、血尿并可伴白細胞升高，一旦確診即行剖腹探查，切除較大范圍組織并修復(fù)。預(yù)防損傷首先要熟悉輸尿管解剖，術(shù)中避開輸尿管易損傷部位，尤其是使用電凝、電切時。在輸尿管漿膜面或臨近組織止血時應(yīng)選雙極電凝，點到即止。避免盲目鉗夾，不要過度游離輸尿管以避免損傷其營養(yǎng)血管，必要時術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管作為指示。在婦科復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管可明顯降低術(shù)中損傷輸尿管，如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管血供不良時，可在手術(shù)結(jié)束時經(jīng)膀胱置入DJ管。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的。做好相應(yīng)的術(shù)前評估及準備，可預(yù)防其發(fā)生，減少發(fā)生率。在預(yù)防其發(fā)生上，首先應(yīng)與充分患者溝通手術(shù)的術(shù)式和風(fēng)險，這一點很重要，可避免不必要的醫(yī)患糾紛[14]，其次醫(yī)師的手術(shù)技巧是造成輸尿管損傷的主要原因[15]。沒有什么可以替代手術(shù)經(jīng)驗。腹腔鏡手術(shù)野是二維空間[16]，需要較高的手術(shù)經(jīng)驗和技巧，如果手術(shù)復(fù)雜而困難，則增加了損傷機會。要求醫(yī)生要了解常見并發(fā)癥的有關(guān)因素及臨床表現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師要接受正規(guī)的培訓(xùn)，加強腹腔鏡理論知識的學(xué)習(xí)，提高手術(shù)基本操作技能，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的操作水平合理選擇病例，不要盲目擴大手術(shù)適應(yīng)證范圍，謹慎操作。術(shù)中防止過多電凝止血少用單極電凝，避免大范圍長時間電凝。另外，手術(shù)器械的定期維護保養(yǎng)非常重要，如有接觸不良，異常導(dǎo)電等應(yīng)該及時修整，防止術(shù)中短路，電損傷發(fā)生[17]。術(shù)中損傷性并發(fā)癥出現(xiàn)后是否改行開腹手術(shù)，應(yīng)視損傷程度和術(shù)者鏡下操作的技能、熟練程度來決定[18]。對已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)及時恰當(dāng)?shù)靥幚?，避免更嚴重的后果，減輕患者的痛苦，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參考文獻:

[1]劉彥.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京.科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2004：2.

[2]劉彥.婦科腹腔鏡手術(shù)中如何預(yù)防和治療嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28(9)：712-715.

[3]趙藝敏，聶建英，楊月婷.婦科腹腔鏡手術(shù)泌尿系損傷原因分析及護理對策[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18(22)：3145-3146.

[4]邱駿.婦科腹腔鏡手術(shù)73例并發(fā)癥的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(3)：212-215.

[5]張彩宇.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J].中國婦幼保健，2011.26（3）：360-363.

[6]吳菲，李光儀.婦科腹腔鏡手術(shù)的消化系統(tǒng)損傷[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(3)：152-153.

[7]Groenman FA， Peters LW， Rademaker BM，et al. Embolism of airand gas inhysteroscopic procedures: pathophysiology and implica-tion for daily practice[J]. JMinim Invasive Gyneco，l 2008， 15(2): 241-247.

[8]楊麗.婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，4(下)：129-130.

[9]李雪云.基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因及其防治的探討[J].新醫(yī)學(xué)，2012，43(6):406-409.

[10]李從海，徐茂盛.婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的多層螺旋CT檢查[J].海南醫(yī)學(xué)， 2011，22(7)：108-110.

[11]吳繼榮，彭曉梅，陳霞.婦科腹腔鏡手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的防治[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18(24)：3421-3422.

[12]黃懷彬，張碧蘭，張敏華.婦科腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷的特點及處理[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(3)：81-8212．

[13]劉利軍.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素的預(yù)防與處理[J].中外健康文摘， 2012，9(45)：408-409.

[14]張鋒.45例婦科腹腔鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(4)：534-536.

[15]孫麗萍，仝進毅.婦科手術(shù)中泌尿系損傷21例分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，37(37)：78-80.

[16]李璐瑤.婦科腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的臨床特點及處理[J].新疆醫(yī)學(xué)，2012，42：105-106.

[17]賈淑麗.婦科腹腔鏡手術(shù)后常見并發(fā)癥的治療體會[J].河南外科學(xué)雜志，2013，19(1)：103.

[18]張燕，周紅，李立安，等.婦科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥的分析與處理[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2010，3：223-225.編輯/申磊