PICC在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter PICC)是由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。根據(jù)導(dǎo)管質(zhì)量的不同可以在體內(nèi)留置3個(gè)月~1年，操作快捷，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。為患者開(kāi)辟了一條方便，安全有效的靜脈通路。能將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，能迅速稀釋藥物濃度，避免刺激性藥物對(duì)血管的損傷。該項(xiàng)護(hù)理技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。

1 PICC的臨床應(yīng)用

1.1危重患者的搶救與鎖骨下靜脈置管相比， PICC組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，并且PICC操作簡(jiǎn)單，可由護(hù)士單獨(dú)執(zhí)行操作，當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行其他搶救時(shí)，為病情重的患者的搶救贏得了時(shí)間[1]。

1.2用于燒傷患者大面積燒傷患者由于皮膚受損面積大，體液丟失多，休克期需補(bǔ)充大量液體，加之感染、修復(fù)期用藥時(shí)間長(zhǎng)，故靜脈輸液是治療的重要途徑之一。PICC為患者短時(shí)快速補(bǔ)液開(kāi)辟了一條方便、安全的通路，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦[2]。

1.3胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療及腫瘤患者化療胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于危重患者的治療具有的重要意義，是腸瘺，重癥胰腺炎，短腸綜合征等疾病的主要治療手段的其中一種。而建立起一條有效的靜脈通道是臨床開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)的必要條件。PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)是一種并發(fā)癥少、有效、成功率高、安全的營(yíng)養(yǎng)支持方法。PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于鎖骨下靜脈置管和外周靜脈穿刺[3]。

腫瘤患者經(jīng)常需要長(zhǎng)期靜脈輸注化療藥物及高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，臨床傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺，這種方法不可避免地造成患者痛苦，化療藥物特殊的不良反應(yīng)及對(duì)血管的破壞。由于PICC直達(dá)上腔靜脈，藥物注入后迅速被稀釋，從而解除了藥物對(duì)周圍血管的損害，保護(hù)了上肢血管網(wǎng)，為腫瘤患者提供了一種無(wú)痛性的治療通路[4]。

1.4 用于胸腹腔積液引流與化學(xué)治療胸腹腔穿刺屬于一種創(chuàng)傷性的治療措施，適用于胸腔里面有大量的積液、大量腹水的患者，若一次性放水量過(guò)多、過(guò)快，會(huì)因胸、腹腔內(nèi)壓突然的降低，使血管擴(kuò)張了，以及回心血量的減少，從而導(dǎo)致血壓的下降，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)有明顯的不適，因此需要多次的進(jìn)行胸腹腔穿刺放液才可以達(dá)到療效。進(jìn)行PICC置管引流胸腹腔積液，其優(yōu)勢(shì)就在于穿刺得危險(xiǎn)性較小而且并發(fā)癥少、并可多次的進(jìn)行放液。劉杰等[5]在62例的惡性胸腔積液治療過(guò)程中，應(yīng)用PICC管進(jìn)行胸腔留置引流化療，除了其中1例出現(xiàn)了穿刺點(diǎn)紅腫，胸腔內(nèi)積液沿PICC管外滲外，其余的患者都沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥。廖少萍等[6]對(duì)其中43例頑固性腹水患者行PICC管長(zhǎng)期留置引流，平均置管的時(shí)間達(dá)到20~30 d，沒(méi)有1例出現(xiàn)過(guò)腹腔感染、低血壓等的不良反應(yīng)。PICC管在引流的過(guò)程中若有患者出現(xiàn)了不適的癥狀，可隨時(shí)的調(diào)節(jié)速度或關(guān)閉其引流系統(tǒng)，不需要進(jìn)行拔管，還可以隨時(shí)的行腔內(nèi)注射藥物治療，可以達(dá)到控制胸、腹腔積液的目的[7]。選擇應(yīng)用PICC管做胸腹腔引流，不僅可以有效的減少患者進(jìn)行反復(fù)穿刺的痛苦，從而還避免了有發(fā)生交叉感染的癥狀[8]。

2PICC的置管方法

2.1靜脈選擇首選貴要靜脈，因它管徑粗，靜脈瓣少，且在置管體位下為導(dǎo)管頭端到中心靜脈最短、最直的途徑。其次選肘正中靜脈、頭靜脈，盡量避免在頭靜脈穿刺。與頭靜脈相比較，貴要靜脈置管成功率高、留管時(shí)間長(zhǎng)[9]。

2.2置管要領(lǐng)送管中動(dòng)作輕柔，送管遇到阻力不可強(qiáng)行置，可向后撤導(dǎo)管，輕微旋轉(zhuǎn)或調(diào)整方向。穿刺了以后從回血帽觀察回血狀況，保持住穿刺針的位置，隔無(wú)菌巾松止血帶，輕壓穿刺點(diǎn)上方止血，撤出穿刺針、固定，用肝素鹽水抽吸至見(jiàn)到有回血，然后連接好肝素帽以及密閉輸液器。穿刺部位放小方紗，將覆蓋無(wú)菌的透氣膜固定好，以穿刺點(diǎn)為中心用彈力繃帶加壓包扎24h，穿刺第2d再換膜1次，以后每2~3d換膜1次。

3 導(dǎo)管的護(hù)理

3.1 封管液的選擇封管液的選擇是保證PICC管道通暢比較關(guān)鍵的一環(huán)，除使用正壓封管方法外，高濃度肝素封管液(25u/ml)較低濃度(12.5u/ml)堵管率低。對(duì)于不能使用肝素的疾病如血友病、血小板減少癥、以及化療的患者，都可以使用生理鹽水進(jìn)行封管，在封管之前需要用20ml的生理鹽水進(jìn)行沖管，然后再進(jìn)行生理鹽水的正壓封管[10]。

3.2 帶管回家的護(hù)理 PICC留管的時(shí)間長(zhǎng)，許多化療的患者在化療期間歇期需要帶管回家。患者帶管出院后要注意①穿刺側(cè)肢體后不可進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，不可提重物品。②衣袖要穿寬松的。②每次洗澡之前用清潔塑料薄膜包裹好穿刺部位上下至少到10cm，以防止浸濕了局部。不能進(jìn)行盆浴。洗完澡后要盡快用干毛巾把局部擦干。③平時(shí)的時(shí)候要每星期去醫(yī)院進(jìn)行封管兩次。④如果發(fā)現(xiàn)敷料有污染或者是局部有紅、腫、痛、滲出等異常的情況及時(shí)到醫(yī)院去處理。

3.3 拔管的護(hù)理拔出導(dǎo)管時(shí)的動(dòng)作要輕，幫助患者擺好體位，仔細(xì)的清掉敷料，皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，在插管的地方抓住導(dǎo)管，與之皮膚至平行慢慢的拔出。拔完后把無(wú)菌紗布放置于針孔處，輕輕按壓直到不出血為止，然后固定好膠布。觀察拔出來(lái)的導(dǎo)管尖端是不是完整的、測(cè)量管長(zhǎng)、并且比較插管時(shí)的長(zhǎng)度。

4 常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及處理

4.1機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎常出現(xiàn)在穿刺后48~72 h。主要因選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)徑大小不適宜、導(dǎo)管材料過(guò)硬、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度等所致，還包括患者缺乏維護(hù)導(dǎo)管的基本知識(shí)[11]。女性患者常見(jiàn)。對(duì)已發(fā)生機(jī)械性靜脈炎患者，應(yīng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀，腫脹部位給以隔濕熱敷或使用如意金黃散加綠茶茶水調(diào)制糊狀外敷并配合紫蘇葉代茶飲效果較好。半導(dǎo)體激光治療儀(紅外線)照射患處也可以預(yù)防性使用[12]。

4.2導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管堵塞原因分血凝性導(dǎo)管堵塞和非血凝性導(dǎo)管堵塞。前者是由于血管壁受損或炎癥、封管時(shí)機(jī)、方法不正確導(dǎo)致血液返流、在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致；后者是導(dǎo)管管徑選擇不當(dāng)，導(dǎo)管扭曲、打折、血流速度減慢、血液粘度異常者、藥物沉淀所致。

為預(yù)防導(dǎo)管阻塞，根據(jù)血管粗細(xì)選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管尤為必要。穿刺過(guò)程中減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷、選擇20ml注射器正壓脈沖式封管、輸注粘稠度較高的液體時(shí)必須每6h用生理鹽水沖管一次、對(duì)易于發(fā)生血栓的患者應(yīng)用抗凝劑、置入后行胸片檢查確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)打折、盤繞或其他受損跡象亦是常采取的措施。如發(fā)生液體輸入不暢，考慮末端孔頂?shù)窖鼙冢匮椴怀?，此時(shí)將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開(kāi)靜脈壁。如血栓堵塞時(shí)，注入溶栓藥物(尿激酶濃度5000IU/m1)保留20min[13]。

4.3感染感染的發(fā)生與無(wú)菌技術(shù)、不及時(shí)換藥或免疫力低下有關(guān)。臨床操作中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù);及時(shí)更換無(wú)菌貼膜，第一個(gè)24h內(nèi)更換貼膜1次，以后更換貼膜1次/w。遵醫(yī)囑給予抗生素治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高患者抵抗力[14]。

4.4 導(dǎo)管脫出其常見(jiàn)原因有：護(hù)士未能向患者及家屬說(shuō)明導(dǎo)管留置中的注意事項(xiàng)，患者隨意活動(dòng)過(guò)度造成脫管，護(hù)理巡視不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)或有汗液、血液滲出使貼膜脫落而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。因此，置管后應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明導(dǎo)管留置中的注意事項(xiàng)，活動(dòng)時(shí)采取保護(hù)性措施。及時(shí)觀察貼膜情況，如有松動(dòng)或有汗液、血液滲出需及時(shí)更換。導(dǎo)管一旦脫出不可再用。

4.5穿刺點(diǎn)滲血滲液發(fā)生原因常見(jiàn)于：滲血凝血機(jī)制異常、導(dǎo)管固定不當(dāng)自由出入穿刺點(diǎn)頻繁、穿刺位置選擇不當(dāng)、滲液纖維蛋白鞘生成、患者低蛋白血癥期、輸液管路不暢等。對(duì)前者應(yīng)彈力繃帶加壓包扎，后者給予紫外線治療儀照射，在15cm的距離使用，第1d5s，第2d 10s，第3d 15s，癥狀未完全緩解可重復(fù)照射，合并使用抗生素[15]。

4.6 前臂水腫常由于加壓時(shí)繃帶過(guò)緊、體位關(guān)系或側(cè)支循環(huán)不良引起。因此適當(dāng)調(diào)整繃帶合適的松緊度，注意體位和穿刺側(cè)末梢循環(huán)情況，適當(dāng)保暖，適當(dāng)熱敷[16]。

5結(jié)論

PICC的臨床應(yīng)用解決了患者反復(fù)穿刺的痛苦，化療藥物外滲的后顧之憂及高滲藥物對(duì)外周血管的損害，減輕了護(hù)士的工作量，方便輸入各種藥物，且操作簡(jiǎn)單、直觀，費(fèi)用易接受。但也存在部分并發(fā)癥的可能，如穿刺后局部疼痛、滲血、紅腫等。在未來(lái)的輸液理念中，護(hù)理工作者們應(yīng)在PICC的應(yīng)用領(lǐng)域中不斷探索預(yù)防各種并發(fā)癥的方法，使其應(yīng)用更得心應(yīng)手。PICC將有更加廣闊的應(yīng)用前景。

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編輯/許言