超聲心動圖對感染性心內(nèi)膜炎的診斷價值

摘要：感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE），是臨床上常見且嚴(yán)重的心血管疾病之一。通常以超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物及血培養(yǎng)作為臨床診斷IE的兩大標(biāo)準(zhǔn)，但由于早期廣泛使用抗生素，增加了患者的耐藥性，使血培養(yǎng)結(jié)果常為假陰性，此時，超聲心動圖在診斷IE上便具有重要的臨床意義。超聲心動圖不僅能夠?qū)Ω腥拘孕膬?nèi)膜炎的病因、贅生物附著位置和損傷瓣葉進行準(zhǔn)確判斷，還能對并發(fā)癥和新出現(xiàn)的血流動力學(xué)變化作出較準(zhǔn)確的判斷，為指導(dǎo)臨床早期診斷、選擇治療方案、評估預(yù)后提供重要信息。超聲心動圖對瓣膜損傷的程度、贅生物的大小、活動性和機化程度的判斷對于外科手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：超聲心動；感染性心內(nèi)膜炎；瓣膜?。毁樕锔腥拘孕膬?nèi)膜炎（infective endocarditis，IE），是臨床上常見且嚴(yán)重的心血管疾病之一。指因細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。其病情發(fā)展快、救治難度大、預(yù)后不佳，大劑量敏感的抗生素結(jié)合外科手術(shù)治療是治療IE經(jīng)典的治療方案。目前國際采用的Duke標(biāo)準(zhǔn)將超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物及血培養(yǎng)作為臨床診斷IE的兩大主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。但由于早期廣泛使用抗生素，增加了患者的耐藥性，使血培養(yǎng)結(jié)果常為假陰性。近期研究認為，超聲檢查在對 EI患者進行診斷的過程中具有操作簡單，準(zhǔn)確性高等諸多優(yōu)勢，使得不典型 EI 檢出率得以提高[1]?，F(xiàn)就超聲心動圖在感染性心內(nèi)膜炎及其并發(fā)癥的診斷中的價值綜述如下。

1 IE的臨床表現(xiàn)及病因、病理

感染性心內(nèi)膜炎典型的臨床表現(xiàn)，有發(fā)熱、雜音、貧血、栓塞、皮膚病損、脾腫大和血培養(yǎng)陽性等。常多發(fā)于原已有病的心臟，小兒IE多發(fā)生在先心病的基礎(chǔ)上，心臟正常者較為少見[2-3]。近年來成年人多發(fā)生于原無心臟病變[4]。人工瓣膜置換術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎也日趨增多。這種病的死亡率極高，即使經(jīng)過抗生素治療，致死率仍高達20%~25%[5]。及早的診斷并及時治療能夠顯著的降低死亡率。

現(xiàn)代臨床實踐表明，幾乎所有病菌均可引起自體瓣膜感染和心內(nèi)膜炎，但主要是鏈球菌和葡萄球菌[6]。急性者主要是金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、腸球菌和流感桿菌等引起。亞急性者，以草綠色鏈球菌最常見，其次為腸球菌和表皮葡萄球菌。真菌、立克次體和衣原體也可為自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。隨著現(xiàn)代抗生素的廣泛應(yīng)用，越來越多的致病菌出現(xiàn)耐藥性，導(dǎo)致異常菌株的產(chǎn)生從而增加I E感染的可能性。

根據(jù)病理和手術(shù)診斷結(jié)果，IE最常見的病因是先天性心臟病，主要是主動脈瓣二葉化畸形[7-8]；其次為瓣膜病（主要是二尖瓣脫垂及腱索斷裂）、原發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、人工瓣瓣周漏以及肥厚型心肌病。心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、高速血流沖擊導(dǎo)致內(nèi)膜受損是發(fā)生IE的病理基礎(chǔ)[9]。

2超聲心動圖檢查方法

患者取平臥位或左側(cè)臥位，于胸骨旁左室長軸切面、大動脈短軸、二尖瓣水平短軸、心尖四腔及五腔等切面進行觀察，明確有無基礎(chǔ)心臟疾病并詳細觀察心內(nèi)膜、大血管及瓣膜上有無贅生物，重點觀察贅生物的部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、活動性、附著部位以及回聲特點等。此外，還對心臟各瓣膜損傷情況，受累瓣膜的功能及有無瓣膜脫垂、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、人工瓣瓣周漏等行詳細觀察及記錄。

3超聲心動圖對IE及其并發(fā)癥的診斷

超聲心動圖在診斷IE作用主要包括3方面：①檢出和描述贅生物特點；②檢出心臟并發(fā)癥；③進行治療后的隨訪。其中IE的常見并發(fā)癥包括瓣膜返流[10]、瓣膜脫垂、瓣周膿腫、人工瓣瓣周漏、假性動脈瘤等，而罕見并發(fā)癥包括間隔膿腫、血性心包積液及心肌梗死等。

IE的超聲心動圖特征[11]：①贅生物形成：贅生物形態(tài)各異，如蓬草狀、團塊狀、條索狀、絮狀及粟粒狀等，大小不一，通常經(jīng)胸超聲心動圖可探及3 mm以上贅生物[12]?；芈晱娙醪坏?，感染早期以中等回聲為主，且有明顯的活動度，而機化后以強回聲為主，隨著時間的推移，活動度逐漸下降。部分靜止期感染，贅生物機化后較固定，無明顯擺動。附著部位分布在受血流沖刷的心內(nèi)膜，如各個瓣膜、心壁、動脈壁等。②瓣膜瘤形成及瓣葉穿孔、脫垂：瓣膜瘤為感染在瓣葉局部形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，同時相應(yīng)部位會有瓣葉穿孔。瓣葉穿孔在二維超聲上表現(xiàn)為瓣葉上出現(xiàn)回聲缺失區(qū)，多與贅生物附著部位相一致，同時會伴有相應(yīng)瓣葉的脫垂，彩色多普勒探及大量多源的返流信號。③瓣周膿腫、心肌膿腫、室間隔穿孔及瓣竇穿孔：膿腫表現(xiàn)為位于瓣環(huán)周圍及心肌內(nèi)的無或低回聲區(qū)，以主動脈瓣環(huán)周圍多見，當(dāng)累及臨近室間隔時形成心肌膿腫。

贅生物是IE的特異性表現(xiàn)，好發(fā)于高速血流直接沖擊的心內(nèi)膜或瓣膜，同時病變擴展亦可引起瓣葉穿孔、瓣周膿腫、心臟內(nèi)瘺及腱索斷裂等并發(fā)癥。超聲心動圖是非創(chuàng)傷性檢測贅生物的最佳方法，并可清晰顯示受累瓣膜及瓣周損害情況，且食道超聲比經(jīng)胸超聲更敏感[13]。有研究報道超聲心動圖對贅生物及IE一些陽性并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，陽性率可達80%以上，食管超聲可達>90%。盡管經(jīng)食管超聲其診斷IE的敏感性和特異性均高于經(jīng)胸超聲[14]，但經(jīng)胸超聲由于其無創(chuàng)、方便及價格便宜等優(yōu)點，成為臨床上最常用的診斷方法之一。

先天性心臟病是IE最常見的易感因素，兒童先天性心臟病患者發(fā)生IE時右心系統(tǒng)受累更常見[15]，成人左心系統(tǒng)受累更常見[16]。值得注意的是，贅生物對主動脈瓣結(jié)構(gòu)損害重于三尖瓣和肺動脈瓣，瓣周膿腫也多發(fā)生于主動脈瓣瓣周，這與主動脈瓣承受的壓力最大有關(guān)，且主動脈瓣及瓣環(huán)形態(tài)學(xué)異常亦增加其對感染的敏感性[17]。瓣周膿腫超聲往往表現(xiàn)為瓣周組織增厚、呈弱回聲改變，但此表現(xiàn)并非均為瓣周膿腫，警示我們要提高認識、多切面觀察，必要時行食管超聲檢查，以免誤診、漏診。贅生物脫落可引起重要器官栓塞，因此，超聲發(fā)現(xiàn)較大贅生物時要警惕發(fā)生栓塞的危險，反之，對于不明原因栓塞的患者應(yīng)行超聲心動圖檢查排除IE。

IE的手術(shù)時機[18]：IE患者急性期手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，在應(yīng)用大劑量抗生素4~6 w或體溫正常3 w后再手術(shù)。但臨床上如出現(xiàn)持續(xù)高熱、贅生物形成、多發(fā)性大動脈栓塞、心功能不全進行性加重者，盡早或急診手術(shù)是最佳選擇。如一味追求控制感染、改善心功能，很可能導(dǎo)致不可逆的器官損傷，貽誤手術(shù)時機；特別是主動脈瓣嚴(yán)重受損者，心功能惡化迅速，只有盡快手術(shù)才能挽救患者生命。IE患者在>50歲或主動脈瓣環(huán)較大時，盡量選擇置換生物瓣膜，其感染復(fù)發(fā)率低于人工機械瓣膜。手術(shù)適應(yīng)證：①如果足量的抗生索治療無效，癥狀不能緩解．患者全身癥狀加重。說明抗生素選擇不合適，或者體內(nèi)病灶難以通過抗生素治療，需要通過外科手術(shù)方法治療；②感染引起嚴(yán)重的心臟損害，造成心臟瓣膜的關(guān)閉不全或者狹窄；③由于心臟內(nèi)部炎癥、感染，一些帶有細菌的感染碎屑隨著血流到全身．反復(fù)引起全身缺血、栓塞等，如果超聲看到心臟感染病灶很大，也需要手術(shù)治療；④如果體內(nèi)有植入物發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎時，手術(shù)態(tài)度要積極，因為這些情況下。藥物治療效果要差一些。急診手術(shù)指征：①大劑量抗生素應(yīng)用后仍持續(xù)發(fā)熱。反復(fù)出現(xiàn)肢體動脈栓塞或肺炎．血培養(yǎng)有1次以上陽性者；(多經(jīng)強心、利尿、血管擴張等藥物治療，心功能不全進行性加重。有瓣膜性疾病或先天性心臟病者?？赡馨l(fā)生栓塞者。靜脈吸毒所致心內(nèi)膜炎、瓣膜贅生物患者大多起病急．進程快．并發(fā)癥多。因此，一旦確診應(yīng)盡快進行手術(shù)。由此看來，超聲心動圖不能僅滿足于對IE的診斷，還應(yīng)為臨床手術(shù)治療提供最有參考價值的信息。

對于一些長期發(fā)熱臨床可疑lE的患者，超聲心動圖也可能未發(fā)現(xiàn)明顯贅生物(可能是贅生物較小或位置發(fā)生在不易被超聲束探及處有關(guān))，但仍可以通過觀察瓣膜是否有增厚、變形、脫垂、關(guān)閉不全、瓣膜穿孔(彩色多普勒顯示非瓣口或多途徑花色反流信號)、瓣周漏、化膿病灶等做出間接提示，必要時行經(jīng)食管超聲檢查。對具有反復(fù)發(fā)熱的先天性心臟病患者，即使超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物也應(yīng)懷疑IE，需做進一步檢查、治療。這對臨床確立IE的診斷具有重要價值，避免誤診的關(guān)鍵是提高對IE的警惕性。而對于少數(shù)長期發(fā)熱的患者，如果超聲圖像無異常，未發(fā)現(xiàn)贅生物及瓣膜反流(心臟無血流動力學(xué)異常改變)時，即可排除IE。這與修正的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)將IE歸為確診IE、可疑IE、及排除IE相對應(yīng)。

4不足之處

雖然超聲心動圖發(fā)展至現(xiàn)在已成為診斷IE的最佳方法，但也還有它的不足之處[19]。①超聲對損傷瓣膜的檢出率較高，尤其對單純主動脈瓣損傷檢出率最高，而對二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣損傷的檢出率較低。主動脈瓣感染特別容易誘發(fā)二尖瓣前瓣病變。推測其機制可能為感染沿左室流出道和二尖瓣一主動脈瓣間纖維膜蔓延，附著于主動脈瓣瓣尖的較大贅生物舒張期脫入左室流出道。播散至二尖瓣前瓣左室面：主動脈瓣舒張期反流束沖擊開放的二尖瓣前瓣左室面及連接二尖瓣前瓣的腱索。在炎性侵蝕及血流沖擊的雙重作用下形成二尖瓣贅生物，嚴(yán)重者二尖瓣穿孔。而超聲漏診的主要原因為超聲醫(yī)師對于主要損傷瓣膜過于關(guān)注及對聯(lián)合瓣膜微小贅生物難以發(fā)現(xiàn)，而出現(xiàn)對可能存在異常的其他瓣膜．尤其是損傷附近瓣膜的診斷率降低。當(dāng)顯示瓣膜粗糙、增厚、表面不光滑、呈高回聲時，應(yīng)考慮細小贅生物附著可能。如果超聲在術(shù)前未及時發(fā)現(xiàn)聯(lián)合瓣膜病變及其他瓣葉贅生物，必將會導(dǎo)致外科術(shù)式改變，手術(shù)延長，甚至由于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)其他瓣膜異常而導(dǎo)致二次開胸。②現(xiàn)在相對于IE的其他并發(fā)癥。如人工瓣瓣周漏、脫垂、膿腫、假性動脈瘤等，超聲心動圖對瓣膜穿孔的檢出率較低，原因可能是較大穿孔易于診斷，對于小的穿孔，與瓣膜反流、脫垂等鑒別存在困難。③IE患者的老齡化已成為必然趨勢。而其瓣膜贅生物與中青年患者相比有其不同之處，如由于老年患者瓣膜結(jié)締組織退變導(dǎo)致瓣膜活動僵硬．致使附著在瓣膜上的贅生物活動度較中青年患者??；且退變鈣化的瓣膜在超聲圖像上多表現(xiàn)為團塊狀強回聲，與陳舊性贅生物的高回聲相近，二維超聲圖像不易鑒別；加之老年人基礎(chǔ)代謝低、產(chǎn)熱量少、體溫調(diào)節(jié)中樞及免疫防御功能減退等因素，其臨床發(fā)熱表現(xiàn)多以低熱為主。所以，老年IE患者有臨床癥狀不明顯、超聲圖像贅生物活動度相對較小、回聲不易分辨等特點，給超聲醫(yī)師診斷帶來一定困難。此時應(yīng)重點觀察彩色多普勒觀察瓣膜反流程度，結(jié)合心功能變化等，必要時反復(fù)多次檢查，有條件者行經(jīng)食管超聲檢查。相信隨著相關(guān)研究的進一步深入。必將有更加符合老年患者的IE診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。

總之，超聲心動圖是診斷IE的重要手段，不僅能直接觀察贅生物的形成和分布情況，還能對并發(fā)癥和新出現(xiàn)的血流動力學(xué)變化作出較準(zhǔn)確的判斷，為指導(dǎo)臨床早期診斷、選擇治療方案、評估預(yù)后提供重要信息。

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編輯/肖慧