心房顫動(dòng)患者護(hù)理的研究進(jìn)展

摘要：心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，Af，簡(jiǎn)稱房顫）是心房呈無序激動(dòng)和無效收縮的房性節(jié)律，是由心房-主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng)；藥物轉(zhuǎn)復(fù)；直流電復(fù)律；射頻消融術(shù)；護(hù)理心房顫動(dòng)是臨床最常見的持續(xù)性心律失常，心房內(nèi)各部分肌纖維不協(xié)調(diào)的亂顫，從而喪失了有效地收縮。盡管房顫本身不直接危及生命，但其可導(dǎo)致心排血量下降、心衰、血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)作時(shí)的臨床癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者生活的質(zhì)量，其并發(fā)癥顯著增加了患者致殘致死率。此外房顫患病率的增長還會(huì)與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)。

1 心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制

目前對(duì)房顫的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)依舊是開放的，已從胚胎學(xué)、解剖學(xué)、分子生物學(xué)、電生理學(xué)等多個(gè)方向取得了一定的進(jìn)展[1]。近來較為廣泛接受的學(xué)說是心房顫動(dòng)的局灶性機(jī)制，尤其是肺靜脈在房顫發(fā)生和維持中的作用受到極大關(guān)注。針對(duì)此機(jī)制所采用的肺靜脈電隔離或左房內(nèi)環(huán)繞肺靜脈消融治療房顫取得了很高的成功率，進(jìn)一步證實(shí)了此機(jī)制[2]。但不論什么原因引發(fā)的房顫均是由心房內(nèi)多源性折返所致，如能使該折返環(huán)數(shù)量減少到3個(gè)以下，顫動(dòng)即不再維持，而且房顫發(fā)生的直接原因90%是因房性早搏的出現(xiàn)，所以治療的重點(diǎn)應(yīng)在于預(yù)防房早的出現(xiàn)和打斷心房內(nèi)折返。

2分類

2.1 根據(jù)房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間分類可分為急性房顫與慢性房顫。

2.2 根據(jù)心室率分類可分為慢速型房顫、中速型房顫、快速型房顫與極快速型房顫。

2.3 根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)分類可分為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫與交感神經(jīng)介導(dǎo)型房顫。

3房顫的危害

3.1病死率高房顫腦卒中危險(xiǎn)性50～59歲為1.5%上升為80～89歲為23.5%?？偹劳雎适歉]性心律組的2倍。男性房顫患者的死亡率是非房顫患者的1.5倍，女性是非房顫患者的1.9倍，房顫患者死亡率增加的原因主要是由于因泵衰竭而死亡的患者增加了42%。

3.2致殘率高房顫有很多并發(fā)癥，房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等。

3.3心功能的損害心室稱為心臟的主泵，心房稱為心臟的輔助泵。在房顫時(shí)隨著P波消失，A峰消失，只剩下E峰，使心功能明顯受損。

3.4猝死臨床上房顫可退化為室顫，形成了房顫-室顫-猝死的新疾病鏈，增加死亡率。

4 房顫治療原則

盡早房顫復(fù)律有重要臨床意義：①預(yù)防心房的電重構(gòu)②預(yù)防心動(dòng)過速性心肌?、蹨p少房顫時(shí)和房顫復(fù)律后心房頓抑導(dǎo)致的心房內(nèi)血栓形成，以及減少栓塞的發(fā)生。目前對(duì)房顫的治療原則包括[3]：治療基礎(chǔ)的心臟疾病和誘發(fā)因素；控制快速的心室率；轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律；預(yù)防血栓栓塞。

5 護(hù)理

5.1 控制心室率的護(hù)理控制房顫心室率常是治療中第一個(gè)要考慮的問題，目標(biāo)是將心室率控制在靜息時(shí)60~80次/min，中度活動(dòng)后90~115次/min[4]。治療藥物主要是β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類以及某些抗心律失常藥物。護(hù)士在應(yīng)用藥物過程時(shí)應(yīng)注意：① 掌握藥物使用的禁忌證。對(duì)于有心肌梗死或心絞痛患者選用G-受體阻滯劑，但禁用于哮喘患者。G-受體阻滯劑或鈣拮抗劑在心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓時(shí)禁用。上述的三種藥物禁用于預(yù)激綜合征合并房顫者，因?yàn)檫@些藥物會(huì)阻斷房室結(jié)的傳導(dǎo)，心房顫動(dòng)通過旁路下傳，反而使心室率增快。② G-受體阻滯劑因其可降低竇房結(jié)的自律性、減慢心率、降低血壓故而用藥時(shí)要密切觀察病情，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸等變化，心率保持60次／min以上，收縮壓≥100mmHg 用藥是安全的[5]。③ 做好用藥指導(dǎo)，應(yīng)用B-受體阻滯劑的患者出院前囑其嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，復(fù)查1次/w，測(cè)量血壓1～2次/d。如安靜時(shí)脈搏< 55次/min，收縮壓<90mmHg時(shí)須停藥并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系[6]。

5.2 藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫的觀察和護(hù)理如房顫已持續(xù)24 h以上應(yīng)積極復(fù)律，因?yàn)榉款澇^48 h后，可以出現(xiàn)心肌電重構(gòu)，房顫更加持續(xù)，還可能出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。主要轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有悅復(fù)隆(德國產(chǎn))、普羅帕酮(國產(chǎn))、奎尼丁、胺碘酮(可達(dá)龍)。密切觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、胸片、肝功能、甲狀腺功能等，注射速度宜慢，過快注射易造成低血壓。注射或靜脈輸注中宜使用手臂較粗直易固定的靜脈給藥。在輸液過程中要注意觀察穿刺局部有無滲漏、腫脹和疼痛，如有滲出，應(yīng)立即更換穿刺部位[7]，若出現(xiàn)紅腫熱痛，局部可用50%硫酸鎂濕敷或局部涂敷利百素軟膏。

5.3 直流電復(fù)律的護(hù)理直流電復(fù)律是利用電能治療異位快速心律失常，使其轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的有效方法。

5.3.1 復(fù)律前護(hù)理操作前護(hù)理人員要讓患者了解電復(fù)律的優(yōu)點(diǎn)及可能發(fā)生的副作用。遵醫(yī)囑電復(fù)律前口服胺碘酮等藥物減輕心臟前后負(fù)荷，減慢心室率；長期服用洋地黃類藥物者停藥2~3d；口服華法令等抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞[8]，監(jiān)測(cè)出凝血功能、血電解質(zhì)與心肌酶，復(fù)查心電圖等，有異常者及時(shí)糾正。術(shù)前禁食6~8h，并保證充足的睡眠。

5.3.2 復(fù)律中的觀察與護(hù)理患者取平臥位，予吸氧2L/min，建立靜脈通道，床邊心電監(jiān)護(hù)；配合麻醉師進(jìn)行靜脈麻醉，并保持呼吸道通暢。復(fù)律過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的面色、生命體征、氧飽和度以及心電圖變化，如有異常，立即配合醫(yī)生搶救處理。電復(fù)律過程中，注意保護(hù)患者的局部皮膚以防灼傷。放電后，嚴(yán)密觀察心電圖是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，不成功者可再次電擊。

5.3.3 復(fù)律后的護(hù)理檢查各靜脈通道及監(jiān)測(cè)管道是否通暢，以確保急救用藥與血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。復(fù)律后對(duì)血壓、呼吸、心律、心率變化的觀察至少到清醒以后，最好持續(xù)24h心電監(jiān)護(hù)，并囑臥床4~6h，禁食2h。

5.3.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理①皮膚灼傷：主要是因?yàn)槠つw與電極板間的電阻過大產(chǎn)生電弧所致。預(yù)防方法：把電極板上與皮膚接觸補(bǔ)位上能產(chǎn)生電阻的物質(zhì)清除干凈，并在電極板上均勻地涂上導(dǎo)電糊。若皮膚輕度灼傷，可涂擦燒傷膏，預(yù)防皮膚感染。②心肌損害：主要因?yàn)檫^強(qiáng)電流導(dǎo)致對(duì)心肌造成的損害，臨床表現(xiàn)為心電圖ST-T改變和心肌酶水平升高。預(yù)防措施：在復(fù)律治療時(shí)，電流要適當(dāng)，電復(fù)律后應(yīng)給予營養(yǎng)心肌治療。③栓塞：復(fù)律前后均口服阿斯匹林或華法令治療，在電復(fù)律后仔細(xì)觀察周圍血管栓塞征象有無腦梗塞。④心律失常：以室性心律失常最為嚴(yán)重，需緊急處理，給予利多卡因、心律平等治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)服用胺碘酮等藥物維持竇性心律。⑤低血壓：出現(xiàn)低血壓時(shí)，令患者臥床休息，補(bǔ)充血容量，若低血壓仍難以恢復(fù)，則適當(dāng)應(yīng)用多巴胺等藥物升壓治療。⑥心力衰竭：復(fù)律前適當(dāng)給予血管擴(kuò)張劑和利尿劑，減輕心臟前后負(fù)荷，若已發(fā)生心力衰竭，給予靜脈注射西地蘭0.2～0.4 mg。

5.4 射頻消融術(shù)的護(hù)理目前治療心房顫動(dòng)的消融術(shù)常用術(shù)式包括局灶點(diǎn)消融術(shù)、常規(guī)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下肺靜脈電隔離術(shù)、三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)、去迷走神經(jīng)治療、復(fù)合碎裂電圖消融。

6 健康教育

①根據(jù)患者發(fā)病年齡，時(shí)間長短，選擇性地應(yīng)用藥物抗房顫治療。②心房顫動(dòng)患者急性發(fā)作期應(yīng)絕對(duì)臥床休息。若發(fā)作程度較輕時(shí)，可以根據(jù)原發(fā)心臟病的狀況及體力狀態(tài)而進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或休息。③心房顫動(dòng)患者要經(jīng)常觀察心率和血壓，觀察心臟節(jié)律的變化，如突然出現(xiàn)心率不齊、過快、過慢，或有明顯血壓下降、心前區(qū)不適、心悸、氣短等，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即前往醫(yī)院就診。服用抗心律失常藥物，注意了解其作用及不良反應(yīng)?？鼓委熎陂g，監(jiān)測(cè)INR，用軟毛牙刷，如出現(xiàn)周身出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，藥物減量或停藥。④注意飲食保健。多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如瘦肉、魚蝦、蛋、奶類等；多食新鮮蔬菜和水果，如卷心菜、青菜、西紅柿、柑橘、蘋果、香蕉、檸檬等；不吸煙、少飲酒、少飲濃茶和咖啡等；忌食辛辣刺激性食物，如蔥姜、咖喱、辣椒等；如果患者心功能欠佳，出現(xiàn)明顯浮腫時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入，每天攝入量應(yīng)少于5g。⑤消除患者的思想顧慮和恐懼感，保持心情平和，增強(qiáng)其治療疾病的信心。

對(duì)于房顫的早期發(fā)現(xiàn)和有效治療將大大降低嚴(yán)重心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于改善患者的生活質(zhì)量。房顫的治療方法越來越多，新的治療方法就要求有全新的護(hù)理措施與之相適應(yīng)才能保證臨床治療效果。因此，護(hù)理也要不斷的進(jìn)步，才能適應(yīng)變化[9]。積極預(yù)防控制心房顫動(dòng)發(fā)生病因成為首要問題，正確檢測(cè)處理房顫和探索新的治療方法有著極其重要的意義。

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編輯/王海靜