兒童蕁麻疹的病因及診療研究進(jìn)展

摘要：兒童蕁麻疹是一種兒童常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。可嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。目前由于查明其確切的病因比較困難，故治療主要是應(yīng)用第二代抗組胺藥等進(jìn)行對(duì)癥治療，但基于不同病因的對(duì)因治療無疑是更好的治療方式。查明該病的發(fā)病原因，進(jìn)而實(shí)施對(duì)因治療與個(gè)體化醫(yī)療是當(dāng)前亟待解決的問題。

關(guān)鍵詞：兒童蕁麻疹；病因；抗組胺藥；檢查方式；對(duì)因治療

中國圖書資料分類號(hào)：R758.24文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A蕁麻疹是由于各種因素誘發(fā)血管活性物質(zhì)釋放（如組胺、前列腺素、緩激肽等），引起皮膚或黏膜小血管通透性增加而產(chǎn)生的一種局限性水腫反應(yīng)[1]。是一種常見于各年齡段人群的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。兒童蕁麻疹一般是指年齡在0~11周歲的病例，發(fā)病率略低于成年人。約有15%~20%的兒童在青春期至少經(jīng)歷過一次蕁麻疹發(fā)作[2]。蕁麻疹按病程主要分為急性蕁麻疹（病程在6w以內(nèi)）和慢性蕁麻疹（病程大于6w），其中慢性居多。與成年患者相比，該病對(duì)患兒的生活質(zhì)量影響更大，有資料顯示：7.4%的患兒會(huì)因患該病而曠課，并且在校期間表現(xiàn)也較差[3]。現(xiàn)對(duì)近年來兒童蕁麻疹的相關(guān)研究作一綜述。

1 病因

超過70%的兒童蕁麻疹病因尚不明確。目前普遍認(rèn)為兒童蕁麻疹的誘因主要有：感染、食物及食品添加劑、藥物、自身免疫、粉塵及其它吸入物、昆蟲、遺傳、內(nèi)分泌、物理因素等。但由于分類標(biāo)準(zhǔn)的差異以及研究對(duì)象的不同，不同病因所占比例在文獻(xiàn)中存在很大的差別。

1.1 感染感染是兒童蕁麻疹的首要病因[4]，其中包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染。

1.1.1病毒感染在急性蕁麻疹中，因上呼吸道病毒感染而患病的比例最大。有研究發(fā)現(xiàn)[5]:急性呼吸道病毒感染與急性蕁麻疹發(fā)病在季節(jié)波動(dòng)性上相關(guān)，所以認(rèn)為二者之間可能存在潛在的因果關(guān)系。在慢性蕁麻疹中，病毒感染不一定是發(fā)病的直接原因，但會(huì)導(dǎo)致病情的加劇。

1.1.2細(xì)菌感染乙型溶血性鏈球菌、肺炎支原體等病原體均曾在患兒體內(nèi)檢出。兒童蕁麻疹多伴有發(fā)熱、咽充血、扁桃體腫大以及尿路感染等感染癥狀或體征，在實(shí)驗(yàn)室檢查中也出現(xiàn)血WBC數(shù)、中性粒細(xì)胞比值以及CRP值的升高[6]。

1.1.3寄生蟲感染目前為止，蕁麻疹患兒中檢出寄生蟲感染或嗜酸性粒細(xì)胞增多很少。通過對(duì)蕁麻疹患兒進(jìn)行糞便直接涂片檢查，部分患兒可檢出蛔蟲卵，且聯(lián)合驅(qū)蟲治療效果明顯好于單純抗過敏治療，停藥后無復(fù)發(fā)[7]。但是，當(dāng)前的研究并不能肯定兒童蕁麻疹與寄生蟲感染之間有明確的因果關(guān)系。

1.2 食物過去普遍認(rèn)為兒童蕁麻疹病因主要是食物過敏，但最近研究表明[5]，食物性過敏原并非該病的首要病因。劉曉依等[8]發(fā)現(xiàn)，食物性過敏原中，最常見的依次為牛奶、羊肉、牛肉、雞蛋白和蝦。但對(duì)以上食物，個(gè)別患兒存在假過敏現(xiàn)象，兒童對(duì)于某些食物的不耐受反應(yīng)也常被誤診為食物相關(guān)性蕁麻疹。

1.3 食品添加劑與成人食品相比，兒童食品中多用色素、防腐劑、甜蜜素等食品添加劑增添其口感與色澤、延長存放時(shí)間，所以食品添加劑更可能成為兒童蕁麻疹的誘發(fā)因素。研究[9]表明，苯甲酸類有疊加毒性作用，對(duì)于包括嬰幼兒在內(nèi)的一些特殊人群而言，長期過量攝入苯甲酸也可能引起蕁麻疹，在一些國家已被禁止在兒童食品中使用。

1.4 藥物抗生素與非甾體抗炎藥是引起兒童蕁麻疹的主要藥物，如布洛芬、尼美舒利、氧氟沙星、氨芐西林、復(fù)方新諾明等。雖然與藥物因素有關(guān)的蕁麻疹在兒童蕁麻疹中占有相當(dāng)比例[10]，但與食物相關(guān)性蕁麻疹一樣，真正的藥物過敏也只是一小部分。部分疑似因抗生素致病的患兒，但經(jīng)研究表明其實(shí)仍是由病毒感染引起的。

1.5 自身免疫兒童蕁麻疹與自身免疫相關(guān)的研究已有很多[11]。兒童與成人一樣，對(duì)于IgE或IgE Fc段受體（FcεRIα）可產(chǎn)生功能性自身抗體，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。在土耳其最近的研究中[12]顯示，慢性特發(fā)性蕁麻疹與自身免疫性甲狀腺炎密切相關(guān)，其指標(biāo)低于關(guān)于成人的報(bào)告，所以自身免疫對(duì)蕁麻疹的影響可能隨年齡增長而增大。其他自身免疫?。ㄈ缫葝u素依賴型糖尿病、青少年抗核抗體（ANA）陽性的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）也與兒童蕁麻疹呈一定正相關(guān)性。

1.6 其他因素除以上主要因素外 ，還有多種病因會(huì)引起兒童蕁麻疹的發(fā)生。如遺傳因素、粉塵及其他吸入物（塵螨、真菌孢子、動(dòng)物皮屑、揮發(fā)性化學(xué)品等）、蚊蟲叮咬、物理因素（冷、熱、日光、摩擦及壓力等）、精神因素等均可誘發(fā)兒童蕁麻疹發(fā)病。但以上病因所占比例較少，病情相對(duì)穩(wěn)定，故對(duì)其研究較為局限。

2 臨床表現(xiàn)

兒童蕁麻疹主要臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)和血管性水腫，亦可伴其他全身癥狀。通常按病程對(duì)其分類，其中病程小于6w者為急性，大于6w者為慢性，但急慢性之間其實(shí)并無明確界限，急性者也可發(fā)展為慢性。其中，急性者所占比例較少，在Liu等[10]的研究中，僅有5.4%的兒童癥狀持續(xù)15d。急性蕁麻疹起病較急，數(shù)小時(shí)后水腫逐漸減輕、風(fēng)團(tuán)紅斑可消失，且無后遺癥。病情嚴(yán)重者可伴有心慌、腹瀉、呼吸困難等過敏性休克樣癥狀與全身中毒癥狀。慢性者臨床表現(xiàn)主要是風(fēng)團(tuán)，全身癥狀較輕，但易反復(fù)發(fā)作，增加患兒的痛苦，預(yù)后較差。部分患者風(fēng)團(tuán)發(fā)作有一定時(shí)間的規(guī)律性。

3 診斷

病史與體格檢查是鑒別蕁麻疹潛在病因的最基本、最有效的檢查方法。此外，患兒暴露在可疑因素下會(huì)誘發(fā)或加重病情，消除相關(guān)因素則會(huì)使癥狀減輕甚至消退，對(duì)于診斷確切病因具有重要意義。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括基本檢查和特異性試驗(yàn)。前者主要有完全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、糞便鏡檢、尿常規(guī)檢查等，后者包括過敏原檢查、ASST（自身血清皮膚試驗(yàn)）、BHRA（嗜堿性粒細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)）、病原學(xué)檢查、血清IgE水平、甲狀腺抗過氧化物酶抗體檢查等。

過敏原檢查是診斷蕁麻疹亞型的金標(biāo)準(zhǔn)，能有效評(píng)估疾病并提示相應(yīng)的病因治療方式。蕁麻疹患兒的ASST陽性率較高，但常導(dǎo)致潛在性的身體不適。BHRA是一種體外檢查，易被患兒及家長接受，所以常被用作ASST的替代物。但是，二者對(duì)自身免疫性蕁麻疹的診斷的靈敏度并不高，不能作為患兒蕁麻疹自身免疫基礎(chǔ)的診斷，為求確診仍需進(jìn)行血清抗FcεR1試驗(yàn)或者自身IgE抗體的試驗(yàn)。

4 治療

為消除癥狀與避免復(fù)發(fā)，兒童蕁麻疹的治療需要在詳細(xì)詢問病史、基本的檢查及試驗(yàn)性診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行[13]。

4.1消除致病因素通過檢查與診斷確定病因或可疑因素，對(duì)其進(jìn)行消除并在日常生活中盡量避免與之接觸，是防治兒童蕁麻疹最重要的方法。如對(duì)細(xì)菌、寄生蟲、食物引起的蕁麻疹，在對(duì)癥治療的同時(shí)聯(lián)合抗生素治療、驅(qū)蟲治療、避免再次食用疑似致敏食物等方式，對(duì)于改善患兒病情有很大幫助。壓力、日光、寒冷等物理因素引起的蕁麻疹，則應(yīng)盡量減少或避免患兒在刺激因素下的暴露。明確是某藥物引起的蕁麻疹則應(yīng)對(duì)患兒立即停藥，或更換替代藥物。

4.2脫敏治療脫敏治療是對(duì)過敏原已查明但又難以避免的蕁麻疹進(jìn)行治療的有效方法。將過敏原（如塵螨、花粉等）或抗毒素血清配制成脫敏注射液，通過小劑量、多次皮下注射，進(jìn)而使機(jī)體產(chǎn)生耐受，提高發(fā)病閾值。在治療之初，可給予適量抗組胺藥，后續(xù)治療中根據(jù)情況將抗組胺藥劑量逐漸遞減直至停用。

4.3 藥物治療

4.3.1抗組胺藥臨床上用于治療蕁麻疹最常用的藥物是抗組胺藥。第1代抗組胺藥(如苯海拉明、馬來酸氯苯那敏等) 療效確切，但存在中樞鎮(zhèn)靜和抗膽堿等不良反應(yīng)，并且對(duì)兒童學(xué)習(xí)活動(dòng)也有一定影響[14]，故限制了其臨床應(yīng)用。第2代抗組胺藥（如左西替利嗪、氯雷他定等）因?yàn)榀熜Ц选踩愿?，且中樞?zhèn)靜作用、抗膽堿作用弱，成為當(dāng)前一線治療藥物[13]。第2代抗組胺藥之間也存在療效差異，孫琳[15]的研究發(fā)現(xiàn)，使用鹽酸左西替利嗪分散片比使用枸地氯雷他定效果要好。

4.3.2糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素主要應(yīng)用于重癥患兒，但不可長期使用，慢性自發(fā)性蕁麻疹的急性加重期，糖皮質(zhì)激素也有顯著療效。2010年，Liu [10]等的研究顯示，與單獨(dú)治療對(duì)比，口服與靜注抗組胺藥或者糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療對(duì)于急性蕁麻疹初期發(fā)作更有效。李娟[16]的研究也表明，對(duì)于丘疹性蕁麻疹患兒，予以西替利嗪滴劑與地奈德乳膏聯(lián)合治療，成效顯著，且安全可行，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

4.3.3環(huán)孢素環(huán)孢素能直接減少肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，而且是唯一一種能抑制嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺的藥物。但因?yàn)槠錆撛诟弊饔幂^大，所以只推薦在任何劑量的抗組胺藥都無效時(shí)使用。在治療體質(zhì)虛弱或病情較重的患兒時(shí)應(yīng)慎用環(huán)孢素[17]。

4.4 其他治療光療能降低真皮上部肥大細(xì)胞數(shù)量，從而達(dá)到減輕蕁麻疹癥狀的作用，對(duì)于因肥大細(xì)胞增多引起的蕁麻疹有確切療效，紫外線A段(UVA)或紫外線B段(UVB)與抗組胺藥聯(lián)合效果更顯著。奧馬珠單抗(抗IgE)是一個(gè)頗具前景的新型治療方式，對(duì)慢性自發(fā)性蕁麻疹、寒冷性蕁麻疹、日光性蕁麻疹等療效顯著。在成人和12歲以上患有慢性自發(fā)性蕁麻疹的青少年中正在進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)，以進(jìn)一步確定其有效性與安全性[18]。由于自身免疫性蕁麻疹在兒童中較少發(fā)病，所以在這個(gè)年齡段是否適用免疫調(diào)節(jié)治療尚不明確。

因?yàn)樵摬』疾∪后w是兒童，所以充分考慮治療風(fēng)險(xiǎn)是重要的。藥物治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)兒童體重在劑量上做適當(dāng)調(diào)整，還應(yīng)考慮到個(gè)體差異，對(duì)患兒實(shí)行個(gè)體化醫(yī)療。

5 結(jié)論

兒童蕁麻疹是一種兒童常見的皮膚黏膜局限性水腫反應(yīng)，可嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，但目前對(duì)其關(guān)注度普遍不足。該病可由多種因素引起，確診較容易，但明確病因則比較困難，單純對(duì)癥治療常導(dǎo)致遷延不愈。正確的治療方式應(yīng)是：通過系統(tǒng)地檢查積極查找病因，在第二代抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等藥物的對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極地進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)因治療與個(gè)體化醫(yī)療。因此，對(duì)兒童蕁麻疹的病因及相關(guān)的檢查方法還需進(jìn)一步研究，以探求更加有效、安全的治療方式。

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