脛骨骨缺損的治療及研究進(jìn)展

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故和工業(yè)事故造成的四肢高能量損傷也在不斷上升，尤其是小腿的開(kāi)放性、粉碎性骨折，截肢率很高[1]。目前臨床上治療脛骨缺損的方法主要有：自體骨移植、異體骨移植、人工骨替代材料填充、Masquelet技術(shù)及Ilizarov技術(shù)，但都有各自的局限性。本文將對(duì)目前臨床主要治療方法進(jìn)及基礎(chǔ)研究行綜述。

1 自體骨移植

自體骨移植具有最佳的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)及骨生成作用，是傳統(tǒng)的骨移植修復(fù)方法，也是是骨缺損修復(fù)的首選方法[2]，包括游離骨移植和帶血管的骨移植。常用供骨區(qū)有髂骨、腓骨和肋骨，因供骨量有限，強(qiáng)度欠佳，不適合下肢骨的重建。一般認(rèn)為對(duì)小于3cm的骨缺損有一定修復(fù)效果[3]。帶血管的骨移植是應(yīng)用顯微外科修復(fù)骨缺損傳統(tǒng)有效的治療方法[4]，常用的供區(qū)是髂骨和腓骨，由于吻合了移植骨的供血血管，移植骨有血液供應(yīng)，活力強(qiáng)，愈合快且抗感染力強(qiáng)，功能恢復(fù)快。王新衛(wèi)等[5]采用吻合血管腓骨移植治療67脛骨慢性骨髓炎伴骨缺損8～22cm ，取得良好效果。但是腓骨纖細(xì)，完成塑形及增粗的過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)，不能盡早負(fù)重，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。此項(xiàng)技術(shù)需要較高的專業(yè)技術(shù)，血管吻合失敗率高，加之供區(qū)取骨量有限，并發(fā)癥明顯，在臨床中帶來(lái)諸多不便。

2 異體骨移植

同種異體骨經(jīng)過(guò)處理后可降低抗原性，但生骨細(xì)胞被破壞，僅保留部分骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)因子。異體骨常與自體骨或自體紅骨髓聯(lián)合移植以提高異體骨的成骨作用。目前臨床上主要用于修復(fù)骨腫瘤切除術(shù)后大塊骨缺損[6]。張峰等[7]認(rèn)為帶血管骨膜瓣對(duì)異體骨血管化有明顯促進(jìn)作用，帶血管同種異體骨移植具有能保持本身的自然結(jié)構(gòu)、形態(tài)、骨誘導(dǎo)能力等優(yōu)點(diǎn)，移植成功后，將成為受體的永久性組織，但目前帶血管同種異體骨移植仍處在實(shí)驗(yàn)研究階段。

3 人工骨替代材料填充

為了解決自體骨或異體骨的缺點(diǎn)，生物學(xué)家研究出了人工骨材料。臨床上常用的是骨水泥、生物陶瓷、組織化人工骨等[8]。復(fù)合人工骨替代材料在骨誘導(dǎo)性及成骨性能上優(yōu)于單一的人工骨材料[9]，但作為異物在體內(nèi)應(yīng)用，有發(fā)生無(wú)菌性炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。如今研究理想的人工骨替代材料仍是今后的重點(diǎn)。

4 Masquelet技術(shù)

Masquelet技術(shù)又稱誘導(dǎo)膜技術(shù)，能夠修復(fù)創(chuàng)傷性或感染性骨缺損，由Masquelet提出并在2000年報(bào)道應(yīng)用此技術(shù)治療35例長(zhǎng)骨骨缺損，骨缺損范圍為4~25 cm，植骨后4個(gè)月骨缺損全部愈合[10]。此技術(shù)分兩個(gè)階段。第一階段:徹底清創(chuàng)后固定患肢，以聚甲基丙烯酸甲醋骨水泥置入骨缺損部位塑形，閉合創(chuàng)面，形成誘導(dǎo)膜。第二階段:6～8w后切開(kāi)誘導(dǎo)膜，移除骨水泥隔離體，打通髓腔，在膜內(nèi)填充自體松質(zhì)骨，然后閉合誘導(dǎo)膜和切口。誘導(dǎo)膜能夠機(jī)械性隔離、包裹和輔助固定[11]及骨誘導(dǎo)作用，能分泌如多種生長(zhǎng)因子[12]。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)受區(qū)要求低、骨愈合快、并發(fā)癥少。但需要分二次手術(shù)且自體松質(zhì)骨供應(yīng)有限，難以滿足大段骨缺損。另外還有有許多問(wèn)題值得探討，例如誘導(dǎo)膜的微觀機(jī)制、血運(yùn)、生長(zhǎng)因子的變化及影響等。

5 Ilizarov技術(shù)

Ilizarov技術(shù)被認(rèn)為是20世紀(jì)矯形外科的里程碑，為骨缺損的治療開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)新時(shí)代，是由Ilizarov在\"張力-應(yīng)力法則\"的理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，在保持骨膜完好前提下干骺端低能量截骨，7 d后以1 mm/d的速率行牽拉延長(zhǎng)。該技術(shù)修復(fù)骨缺損有兩個(gè)基本方法即骨斷端加壓結(jié)合延長(zhǎng)和骨節(jié)段滑移。骨斷端加壓結(jié)合延長(zhǎng)是先短縮閉合骨缺損區(qū)，截骨后逐漸牽開(kāi)延長(zhǎng)恢復(fù)患肢長(zhǎng)度，適合骨缺損長(zhǎng)度不超過(guò)骨原長(zhǎng)度15%。若骨缺損過(guò)多，短縮會(huì)形成軟組織褶皺，血管、神經(jīng)折疊，易出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹、血管危象、內(nèi)翻足等。骨節(jié)段滑移技術(shù)是通過(guò)外固定牽引使骨段在軟組織袖內(nèi)緩慢滑移到骨缺損斷端靠攏，至新骨完全礦化，適合骨缺損長(zhǎng)度超過(guò)骨原長(zhǎng)度15%。此技術(shù)具有手術(shù)次數(shù)少、固定牢固、創(chuàng)傷小、延長(zhǎng)可同步矯正肢體畸形、并發(fā)癥少、等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)復(fù)雜創(chuàng)傷骨折、骨不連、骨缺損、肢體延長(zhǎng)及肢體畸形矯正等疾病的治療有不可比擬的優(yōu)勢(shì)[13]。有大量臨床資料證實(shí)Ilizarov技術(shù)修復(fù)脛骨缺損療效肯定[14]。

6 骨組織工程學(xué)

骨組織工程的研究發(fā)展對(duì)骨缺損的修復(fù)提供了更廣闊的的治療方向，其免疫原性低，無(wú)二次創(chuàng)傷，來(lái)源廣泛，是最有前途和可行性的一個(gè)領(lǐng)域，其核心是種子細(xì)胞和支架材料。該技術(shù)利用種子細(xì)胞、生長(zhǎng)因子與支架材料在體外培養(yǎng)后植入骨缺損部位形成新骨。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）增值分化能力強(qiáng)，在誘導(dǎo)因子作用下向成骨系細(xì)胞分化是種子細(xì)胞主要來(lái)源[15]。支架材料為細(xì)胞提供空間和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，具有骨誘導(dǎo)、骨生成及骨傳導(dǎo)作用。羥基磷灰石和磷酸三鈣是常用支架材料。江汕等[16]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)化組織工程骨的成骨和塑形與感覺(jué)神經(jīng)的作用更為密切，成為工程化骨的新研究領(lǐng)域。

7 展望

脛骨缺損是常見(jiàn)病癥，治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，各種治療方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。展望未來(lái)，llizarov技術(shù)治療脛骨缺損將成為趨勢(shì)，而骨組織工程技術(shù)的逐步成熟與臨床應(yīng)用更值得期待。

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