重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療精神分裂癥在國(guó)內(nèi)的研究進(jìn)展

摘要：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)作為一種治療神經(jīng)科和精神科疾病的新技術(shù)已在國(guó)內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，本文對(duì)國(guó)內(nèi)rTMS治療精神分裂癥方面的研究進(jìn)展情況作一綜述。

關(guān)鍵詞：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激； 精神分裂癥；治療； 研究進(jìn)展經(jīng)顱磁刺激( transcranial magnetic stimulation，TMS ) 由Barker 等學(xué)者于1985 年首先創(chuàng)立，是一種作用于大腦皮層的無(wú)創(chuàng)的電生理技術(shù)，主要用于基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)研究和精神神經(jīng)疾病的治療。TMS的主要原理是法拉第的電磁感應(yīng)理論，具體操作是將一個(gè)絕緣的線圈放在頭顱表面， 通以電流，當(dāng)線圈中的電流改變時(shí)，會(huì)產(chǎn)生磁場(chǎng)，而這個(gè)磁場(chǎng)可以穿過(guò)一些高電阻物質(zhì)，如皮膚和骨頭。當(dāng)迅速改變磁場(chǎng)時(shí)，會(huì)在神經(jīng)組織中產(chǎn)生電場(chǎng)梯度，而這個(gè)電場(chǎng)梯度可繼發(fā)產(chǎn)生電流，即所謂的感應(yīng)電流，產(chǎn)生的感應(yīng)電流能干擾或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能。目前TMS共有三種主要的刺激模式:單脈沖TMS(sTMS)、雙脈沖TMS (pTMS)，重復(fù)性TMS（rTMS）。rTMS一般刺激頻率在1Hz(1次/s)或以下為低頻，可以產(chǎn)生皮質(zhì)抑制作用，而1Hz 以上為高頻，可以提高皮質(zhì)興奮性。近年來(lái)許多學(xué)者嘗試使用rTMS治療某些精神疾病，如情感障礙、精神分裂癥、可卡因依賴、睡眠障礙等，取得了一定的療效。近年來(lái)，隨著rTMS在精神科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，rTMS作為一種治療工具用于治療精神分裂癥的研究在國(guó)內(nèi)逐漸增多，現(xiàn)就rTMS治療精神分裂癥在國(guó)內(nèi)的研究進(jìn)展作一綜述。

1rTMS對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性癥狀的療效

陽(yáng)性癥狀是精神分裂癥的常見(jiàn)癥狀，主要為幻覺(jué)、妄想，與左右側(cè)顳回區(qū)和左側(cè)顳頂區(qū)大腦皮層功能異常有關(guān)。給患者帶來(lái)相當(dāng)大的痛苦，甚至?xí)浠颊咦鞒鲆恍┪ｋU(xiǎn)行為，危及患者自身及其他人的安全[1]。經(jīng)系統(tǒng)的抗精神病藥物治療后，仍有一部分患者的陽(yáng)性癥狀不能完全緩解，如頑固性幻聽(tīng)、原發(fā)性妄想等，影響患者的學(xué)習(xí)、工作及生活質(zhì)量。目前的一些研究發(fā)現(xiàn)低頻( 1Hz)的rTMS對(duì)幻聽(tīng)具有較好的治療作用，2009年龔發(fā)金等[2]采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例有陽(yáng)性癥狀為主的精神分裂癥患者分為假性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、真性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（低頻）組和對(duì)照組，每組30例進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受真性經(jīng)顱磁刺激合并利培酮治療的精神分裂癥患者急性期幻聽(tīng)癥狀改善較單獨(dú)接受利培酮治療的患者及接受假性經(jīng)顱磁刺激合并利培酮治療的精神分裂癥患者明顯，表明經(jīng)左側(cè)顳頂葉的低頻（1Hz）rTMS刺激對(duì)急性期精神分裂癥幻聽(tīng)癥狀有較好的效果。高志勤等[3]將46例精神分裂癥伴慢性幻聽(tīng)患者隨機(jī)分為研究組(23例)和對(duì)照組(23例)進(jìn)行研究，研究組采用低頻率(1Hz)的rTMS，rTMS治療點(diǎn)位于左側(cè)顳頂葉，對(duì)照組為假刺激組，研究結(jié)果治療組效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明rTMS對(duì)精神分裂癥幻聽(tīng)癥狀有一定的療效。2010年任艷萍等[4]對(duì)25例有頑固性幻聽(tīng)的精神分裂癥患者進(jìn)行rTMS治療隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，結(jié)果表明1Hz雙背側(cè)前額葉低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥頑固性幻聽(tīng)可能有效， 且安全性好。岳玲等[5]對(duì)20例頑固性幻聽(tīng)病程≥1年的老年精神分裂癥患者進(jìn)行rTMS治療研究，采用頻率為1Hz，刺激的部位為左側(cè)顳頂葉，5次/w，連續(xù)2w，研究結(jié)果為治療前后幻聽(tīng)評(píng)分、陽(yáng)性癥狀量表、一般精神病理癥狀量表和總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果表明低頻rTMS治療精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀的幻聽(tīng)有效，刺激部位為左側(cè)顳頂葉，這與國(guó)外的一些學(xué)者的研究結(jié)果基本一致，對(duì)其他陽(yáng)性癥狀的研究較少。但也有不同的研究結(jié)果，徐婉姣等[6]選擇雙側(cè)背外側(cè)前額葉與雙側(cè)頂葉兩個(gè)刺激位點(diǎn)分別進(jìn)行刺激，采用強(qiáng)度80%運(yùn)動(dòng)閾值磁刺激量，治療20min/次，每小節(jié)1min，連續(xù)刺激4s，間歇2s，結(jié)果顯示陽(yáng)性癥狀改善程度顯著高于對(duì)照組， 兩組的陰性癥狀改善程度差異和陽(yáng)性與陰性癥狀量表總分變化差異均無(wú)顯著性意義，刺激雙側(cè)背外側(cè)前額葉或雙側(cè)頂葉皮質(zhì)對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥的療效無(wú)差異。

2rTMS對(duì)精神分裂癥陰性癥狀療效

陰性癥狀是精神分裂癥五維癥狀群之一， 包括情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏、無(wú)快感體驗(yàn)、注意障礙等，對(duì)患者的社會(huì)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量造成很大影響， 是精神分裂癥致殘的主要因素， 有效治療陰性癥狀是進(jìn)行精神分裂癥康復(fù)的主要目標(biāo)之一[1]。目前， 抗精神病藥物對(duì)陰性癥狀的療效比較有限， 迫切需要尋找新的治療方法。2003年任艷萍等[7]對(duì)23例以陰性精神癥狀為主的精神分裂癥患者進(jìn)行rTMS治療隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，入組患者隨機(jī)分為rTMS治療組(n=12) 和對(duì)照組(n=11)， 分別接受rTMS真刺激和偽刺激治療，rTMS治療參數(shù)如下:頻率20Hz，部位為雙背側(cè)前額葉;刺激強(qiáng)度為80%的運(yùn)動(dòng)閾值，研究結(jié)果表明，rTMS治療組與對(duì)照組相比，陰性癥狀改善。柳顥等[8]對(duì)27例以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為rTMS真刺激治療組和rTMS偽刺激對(duì)照組進(jìn)行研究， 其治療參數(shù)為: 10Hz，左背側(cè)額葉，110%運(yùn)動(dòng)閾值，治療次數(shù)為20次，結(jié)果證明rTMS治療精神分裂癥陰性癥狀是有效的。2009年張志娟等[9]收集PANSS陰性癥狀因子總分≧20分的精神分裂癥患者30例進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥陰性癥狀的隨機(jī)雙盲研究， rTMS真刺激組(治療組，15例)和rTMS偽刺激組(對(duì)照組，15例)，頻率為5Hz，刺激強(qiáng)度為80%，5次/w， 共干預(yù)20次，研究結(jié)果表明，rTMS治療4w后，兩組受試者的PANSS陰性因子分和SANS總分的減分值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)SANS總分評(píng)定，治療組的有效率達(dá)46.7%；而對(duì)照組的有效率僅為8.3%；陰性癥狀療效的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。廖春平等[10]將73例精神分裂癥患者隨機(jī)分為兩組，在原有抗精神病藥物劑量穩(wěn)定1個(gè)月基礎(chǔ)上，分別予以高頻rTMS刺激( 研究組，37例)及假rTMS刺激(對(duì)照組，36例) ，刺激部位為左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，5次/w，連續(xù)治療2w。研究結(jié)果：與治療前比較，研究組治療后的PANSS 總分及陰性癥狀評(píng)分有所降低，降低幅度顯著大于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜ 0.05）；鄭麗娜等[11]采用4種rTMS干預(yù)模式分別是偽刺激、θ短陣快速脈沖刺激(TBS)、10Hz及20Hz刺激對(duì)80例男性精神分裂癥患者進(jìn)行研究，刺激部位均選擇左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，連續(xù)刺激5d，結(jié)果TBS 組和10Hz 組的陰性癥狀在干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)這些研究均顯示高頻rTMS對(duì)陰性癥狀有一定的治療效果，其刺激部位多為前額葉，因?yàn)榍邦~葉背外側(cè)區(qū)被認(rèn)為是與精神分裂癥陰性癥狀和認(rèn)知功能最密切相關(guān)的區(qū)域，應(yīng)用高頻rTMS(10Hz左右) 刺激可以提高該區(qū)域的血流量和代謝水平，增強(qiáng)刺激腦區(qū)皮層的興奮性，從而改善陰性癥狀。

3rTMS對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能的影響

認(rèn)知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，是獨(dú)立于精神分裂癥患者陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀之外的一種特異質(zhì)損害，精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生率至少為40%～60%，精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害廣泛， 包括決策、抽象思維、信息加工處理、言語(yǔ)記憶表達(dá)、視覺(jué)記憶理解等方面的障礙， 其中主要損害信息傳遞、注意、學(xué)習(xí)和記憶、執(zhí)行功能、抽象思維等幾個(gè)方面，認(rèn)知功能的改善可大大提高患者的遠(yuǎn)期社會(huì)和職業(yè)功能， 以及生活質(zhì)量[12]。因此改善認(rèn)知功能也越來(lái)越成為治療精神分裂癥的重要目標(biāo)。2007年劉銳等[13]共收集精神分裂癥患者25例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為rTMS真刺激組(13例)和rTMS偽刺激組(12例)，進(jìn)行認(rèn)知功能的影響對(duì)比研究，rTMS的治療部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，刺激強(qiáng)度為110%運(yùn)動(dòng)域值，刺激頻率10Hz，治療約20min/d，治療5次/w，治療4w，一共進(jìn)行20次，研究結(jié)果表明rTMS治療不會(huì)引起明顯認(rèn)知功能損害，相反，它對(duì)患者的執(zhí)行功能有部分改善趨勢(shì)。李明等[14]研究結(jié)果證明，電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥認(rèn)知功能障礙療效明顯優(yōu)于西醫(yī)抗精神病藥物治療組，說(shuō)明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善精神分裂癥的認(rèn)知功能障礙。鄭麗娜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用20Hz的rTMS刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)可以明顯改善患者的視空間工作記憶。岳玲等[5]在對(duì)20例老年精神分裂癥患者用1Hz的rTMS進(jìn)行治療研究時(shí)發(fā)現(xiàn)患者治療前后MMSE評(píng)分有輕度改善，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示rTMS治療對(duì)認(rèn)知功能沒(méi)有損害，可能還有改善作用。上述研究均表明rTMS治療對(duì)精神分裂癥的認(rèn)知功能有改善作用。

4rTMS的不良反應(yīng)和安全性

目前為止，國(guó)內(nèi)應(yīng)用rTMS治療對(duì)精神分裂癥未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，部分學(xué)者有研究時(shí)有少數(shù)患者出現(xiàn)頭痛，多為短暫性頭痛，休息或用乙酰氨基酚后即可緩解。有學(xué)者研究表明，rTMS治療對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能沒(méi)有損害，反而對(duì)認(rèn)知功能有改善作用[5]。也有學(xué)者在研究時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者在純音反應(yīng)聽(tīng)力測(cè)試中可有暫時(shí)性變化[16]，建議治療時(shí)應(yīng)對(duì)患者采用耳罩以保護(hù)聽(tīng)力。由此可見(jiàn)， rTMS技術(shù)是安全的，由于rTMS可使大腦產(chǎn)生感應(yīng)電流，因此為了減少其副作用，有癲癇病史或家族史的患者慎用。

綜上所述，在國(guó)內(nèi)研究rTMS對(duì)精神分裂癥的治療或輔助治療主要集中在幻聽(tīng)癥狀、陰性癥狀，對(duì)認(rèn)知障礙治療方面的研究較少，對(duì)精神分裂癥其他癥狀治療的研究更少，而且國(guó)內(nèi)的這些研究樣本量都比較少，缺乏對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪和長(zhǎng)期的療效評(píng)估。rTMS治療精神分裂癥作用機(jī)制目前的研究仍然不是很明確，一般認(rèn)為應(yīng)用低頻(1Hz) rTMS刺激左側(cè)聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)或左側(cè)顳頂區(qū)，可以降低局部皮質(zhì)的興奮性，可以增強(qiáng)抗精神病藥控制幻聽(tīng)的效果；功能影像學(xué)顯示陰性癥狀時(shí)額前皮質(zhì)活動(dòng)度減低，高頻rTMS刺激可以提高大腦皮質(zhì)的興奮性，可以改善陰性癥狀和認(rèn)知功能。目前國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果顯示，對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀（主要是幻聽(tīng)）、陰性癥狀和認(rèn)知功能障礙都有一定的療效，不良反應(yīng)主要是頭痛，與國(guó)外的一些研究報(bào)道結(jié)果基本上一致[15]。rTMS是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、安全性高的新技術(shù)，給我們?cè)谥委熅穹至寻Y方面提供了新思路，但rTMS的作用機(jī)制、刺激參數(shù)、療效維持時(shí)間等方面仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈漁邨.精神病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 516- 518.

[2]龔發(fā)金，余斌，盧和麗，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療急性期精神分裂癥幻聽(tīng)的療效及安全性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，01:176-179.

[3]高志勤，余海鷹，崔雪蓮，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥慢性幻聽(tīng)的療效及隨訪研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，04:257-258.

[4]任艷萍，周東豐，蔡焯基，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥頑固性幻聽(tīng)的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010，24（3）195-197.

[5]岳玲，李冠軍，王繼軍，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療老年精神分裂癥患者頑固性幻聽(tīng)的療效及安全性研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，33（2）：177-180.

[6]徐婉姣，金怡，黃悅勤，等． 腦電引導(dǎo)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥的隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)[J]．中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10(46):22－24．

[7]任艷萍，周東豐，蔡焯基，等，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥難治性陰性癥狀的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2011，25（2）:89-92.

[8]柳顥， 李惠， 劉銳， 等， 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥陰性癥狀的療效分析[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志， 2008，15（3）:134-137.

[9]張志娟，張新凱，李惠，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥陰性癥狀的隨機(jī)雙盲研究[J].上海精神醫(yī)學(xué)， 2010，22（5）:262-265.

[10]廖春平，李學(xué)武，萬(wàn)鳳.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥的對(duì)照研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，25（6）：421-423.

[11]鄭麗娜，郭茜，李惠，等.不同重復(fù)經(jīng)顱磁刺激模式對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能和精神癥狀的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，44（5）：732-736.

[12]譚西英，甘景梨，高存友，等.精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2011，38（1）：33-36.

[13]劉銳，王繼軍，柳顥，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能影響的對(duì)照研究[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2008，20(5):257-260.

[14]李明，王學(xué)員，電針配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥認(rèn)知功能障礙32例[J]. 陜西中醫(yī)，2011，32（6）：729-731.

[15]王曉明， 謝建平. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)及其臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)， 2004， 24(1):43-45.編輯/哈濤