異丙酚在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用

摘要：異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快，蘇醒迅速等優(yōu)點，本文將從異丙酚在產(chǎn)婦中的藥代動力學(xué)、異丙酚在產(chǎn)科全麻中應(yīng)用對新生兒及母體子宮平滑肌的影響、異丙酚分別聯(lián)合多種麻醉藥在剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用這3個方面客觀評價異丙酚在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：異丙酚；產(chǎn)科麻醉產(chǎn)科麻醉中使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物需相當(dāng)慎重，新生兒轉(zhuǎn)歸是主要的顧慮因素。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤，而神經(jīng)肌肉阻滯藥（包括去極化和非去極化肌松藥）因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大[1]。在最新版的Miller麻醉學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物仍然是硫賁妥鈉4~5mg/kg加琥珀膽堿1~1.5mg/kg，如果誘導(dǎo)前產(chǎn)婦發(fā)生低血容量，則以氯胺酮1~1.5mg/kg代替硫賁妥鈉[2]。然而在國內(nèi)多數(shù)地方硫賁妥鈉已消失，取而代之的是行異丙酚誘導(dǎo)，國外的情況也大致相當(dāng)[3]。異丙酚是一種新型的靜脈麻醉藥，具有起效快，蘇醒迅速等優(yōu)點。近幾年來用于剖宮產(chǎn)全麻的研究已很多。最新的哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院麻醉手冊已將異丙酚作為產(chǎn)科全麻的常規(guī)誘導(dǎo)藥物[4]，甚至一些學(xué)者認(rèn)為異丙酚可以完全替代硫噴妥鈉在產(chǎn)科中的地位[5]。

1異丙酚在產(chǎn)婦中的藥代動力學(xué)研究

Gin[6]等對行剖宮產(chǎn)的足月孕婦和行腹腔鏡絕育術(shù)的婦女進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，靜注異丙酚2.0mg·kg-1，妊娠婦女的消除半衰期（81.27±18.87）min快于非妊娠婦女消除半衰期（99.45±29.40）min，妊娠婦女清除率(39.32±8.07ml·min-1· kg-1)明顯高于非妊娠婦女(29.40±8.72)ml·min-1·kg-1。妊娠婦女清除率的增高可能與術(shù)中胎兒娩出、胎盤組織取出、妊娠期間心排血量和誘導(dǎo)酶的增加從而加快異丙酚的代謝有關(guān)[7]。

趙軼[8]等對妊娠婦女靜脈注射異丙酚1.5mg/kg聯(lián)合琥珀膽堿行全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)，測定產(chǎn)婦分娩時異丙酚的血藥濃度。結(jié)果是當(dāng)給藥至胎兒娩出時間間隔（ID時間）為（8.5±2.17）min時，異丙酚在母體靜脈血中的藥物濃度（MV）為（0.71±0.32）μg/ml，臍靜脈血藥濃度（UV）為（0.28±0.14）μg/ml、臍動脈血藥濃度(UA)為（0.35±0.21）μg/ml，后兩者均低于異丙酚蘇醒濃度(1.07μg/ml)，而UA的血藥濃度與作用于胎兒大腦的血藥濃度是相當(dāng)?shù)?。這一結(jié)果略低于另一項有關(guān)異丙酚在產(chǎn)婦體內(nèi)的藥代動力學(xué)研究結(jié)果[9](MV:0.79μg/ml，UV:0.58μg/ml，UA:0.60μg/ml)，其ID時間為8.7~12.3 min，同時大大低于Tony[10]等人研究的采用異丙酚誘導(dǎo)加持續(xù)輸注下行剖宮產(chǎn)的結(jié)果(MV:2.8μg/ml，UV:1.42~1.51μg/ml，UA:0.90~0.93μg/ml)，其ID時間為8~16min。這可能是因為本研究所采用的異丙酚誘導(dǎo)劑量為1.5mg/kg，低于文獻(xiàn)[10]所采用的誘導(dǎo)劑量2.0mg/kg，同時遠(yuǎn)低于Tony等人所采用的2.0mg/kg誘導(dǎo)劑量加6~9mg/kg/h持續(xù)輸注維持麻醉。因此，我們認(rèn)為胎兒娩出時MV、UV和UA中異丙酚濃度與胎兒娩出前所使用的異丙酚劑量以及ID時間有關(guān)。

Dail等人使用異丙酚2.5mg/kg誘導(dǎo)劑量加5mg/kg·h持續(xù)輸注維持剖宮產(chǎn)麻醉，分娩后2h采集新生兒足跟血，測得異丙酚血藥濃度只有分娩時UA的1/10，說明藥物在新生兒體內(nèi)被迅速代謝清除。而分娩后24h內(nèi)采集的乳汁中的異丙酚濃度也非常低，即便經(jīng)新生兒胃腸道全部吸收，經(jīng)過肝臟的首卡效應(yīng)也要被清除50%，因此通過乳汁這種途徑作用于新生兒的藥量與經(jīng)胎盤作用于新生兒的藥量相比完全可以忽略不計。

2異丙酚在產(chǎn)科全麻中的應(yīng)用

2.1異丙酚對新生兒的影響異丙酚代謝迅速，血藥濃度下降快，從胎盤經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎體后，約50%進(jìn)入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，待到達(dá)腦循環(huán)時藥物已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當(dāng)?shù)牡停手灰獎┝窟m當(dāng)，并不會對新生兒產(chǎn)生明顯的影響。大量研究顯示使用常規(guī)誘導(dǎo)劑量異丙酚（<2.5mg/kg）行全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)，以Apgar評分法、新生兒神經(jīng)行為測驗、母嬰血氣分析、血藥濃度測定作為評價新生兒安全情況的指標(biāo)，結(jié)果均表明新生兒無不良反應(yīng)發(fā)生。與腰麻、硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)所娩出的新生兒進(jìn)行安全評價，結(jié)果提示無顯著差異。

Cell等用2.8mg/kg異丙酚行全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒1min、5 min Apgar評分均降低，生后1h的\"早期新生兒神經(jīng)行為評分\"(ENNS)測定提示驚覺、針刺和位置反射受抑制，莫羅和光反射減退，生后4h測定，上述抑制作用消失。而且從異丙酚與硫噴妥鈉在產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)中對新生兒的影響比較的相關(guān)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)只要注意控制異丙酚的誘導(dǎo)劑量(<2.5mg/kg，2mg/kg即可)，異丙酚對新生兒的影響與硫賁妥鈉相似，對新生兒還是安全的，只有在使用較高誘導(dǎo)劑量時，異丙酚抑制作用強于硫賁妥鈉。

2.2異丙酚對子宮平滑肌的影響羅東等研究了不同濃度的異丙酚對人離體妊娠子宮平滑肌等長收縮時自發(fā)性張力的影響，結(jié)果表明異丙酚濃度為0.5μg/ml、2μg/ml時對子宮平滑肌的自發(fā)性收縮無影響，而當(dāng)劑量達(dá)到5μg/ml、10μg/ml時可抑制肌肉的收縮，隨著劑量的增加，抑制作用加強。常規(guī)誘導(dǎo)劑量下異丙酚的臨床血藥濃度一般為2～9μg/ml，而離體時游離的異丙酚0.5μg/ml約相當(dāng)于人體內(nèi)9～10μg/ml的濃度，而該實驗中0.5μg/ml的離體異丙酚濃度并未引起子宮平滑肌的收縮，且可以看出引起子宮肌收縮抑制的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨床使用劑量，因此異丙酚在臨床血藥濃度范圍內(nèi)不抑制人妊娠子宮肌的收縮、不增加出血量。

2.3與七氟醚聯(lián)合使用七氟醚是一種較為新型吸人麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松作用，主要通過肺消除，呼吸道刺激性小，具有起效快、消除快、循環(huán)平穩(wěn)、麻醉深度易調(diào)控等優(yōu)點，有研究表明吸入3.5%的七氟醚對胎兒呼吸無明顯抑制，對新生兒Apgar評分無影響。宋濤等在行剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)時，選擇先靜注異丙酚(1mg/kg)、琥珀膽堿(1 mg/kg)，待插管成功后，開啟2%七氟醚吸入，待胎兒娩出后停止吸入麻醉藥物。結(jié)果提示產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，肌松程度良好，未見胎兒呼吸抑制。

2.4與氯胺酮聯(lián)合使用氯胺酮是全麻藥中惟一具有體表鎮(zhèn)痛功能的藥物，小劑量應(yīng)用不會影響產(chǎn)婦及胎兒的呼吸、循環(huán)功能，不抑制患者吞咽、咳嗽等保護性反射，臨床已常用于小兒麻醉。氯胺酮亦可增加子宮的張力和子宮收縮的強度，異丙酚與氯胺酮合用時可增加氯胺酮的催眠和鎮(zhèn)痛，拮抗氯胺酮的循環(huán)興奮效應(yīng)，但不適宜合并有妊高癥的患者。有研究者將異丙酚1~1.5mg/kg，合并氯胺酮1~1.2mg/kg用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，結(jié)果提示產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛良好，胎兒及新生兒的呼吸及循環(huán)功能無明顯影響。故異丙酚復(fù)合氯胺酮可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)的全麻誘導(dǎo)。

2.5與瑞芬太尼聯(lián)合使用瑞芬太尼是一種超短效親脂性的阿片類μ受體激動劑，是新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑，起效迅速、消除快而無蓄積。研究表明，瑞芬太尼在胎兒體內(nèi)代謝或再分布迅速，在胎兒體內(nèi)無蓄積作用。與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用能有效抑制產(chǎn)婦氣管插管時因鎮(zhèn)痛不全導(dǎo)致的血壓升高、心率加快、心律紊亂等一系列心血管系統(tǒng)不良的應(yīng)激反應(yīng)。有研究者分別采用瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量1.0μg/kg、1.5μg/kg、2.0μg/kg，復(fù)合異丙酚2mg/kg，在順式阿曲庫銨輔助下行剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，結(jié)果提示靜注1.5μg/kg瑞芬太尼即能有效抑制氣管插管帶來的應(yīng)激反應(yīng)，又不會引起新生兒Apgar評分降低、呼吸抑制等現(xiàn)象。與Dra等及黃悅等的研究結(jié)果相一致。

趙志斌等在剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)是首先緩慢靜脈注射瑞芬太尼1.0μg/kg(大于1min)，隨后以0.2μg/kg/min維持，瑞芬太尼靜脈注射后50s，再靜注異丙酚2mg/kg、阿曲庫胺1mg/kg，術(shù)中給予異丙酚3~6mg/kg/h維持鎮(zhèn)靜。結(jié)果也證明瑞芬太尼靜脈復(fù)合全麻可控性強，能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，且對新生兒無不良影響。

由于異丙酚的藥理學(xué)特點，尤其是能穩(wěn)定產(chǎn)婦的心血管系統(tǒng)，降低腦代謝和腦血流，因此在產(chǎn)婦合并三尖瓣畸形伴室上性心動過速、脊髓性肌萎縮、圍產(chǎn)期心肌病、心臟多瓣膜病變合并嚴(yán)重肺動脈高壓、腦血管病、馬凡氏綜合癥等嚴(yán)重心腦血管疾病時，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼行剖宮產(chǎn)麻醉顯得尤為有意義。在這些病例報道中，有的沒有發(fā)生新生兒的抑制，另外一些僅出現(xiàn)新生兒輕微的抑制，經(jīng)簡單的處理很快就恢復(fù)了，最重要的是產(chǎn)婦的血流動力學(xué)術(shù)中維持平穩(wěn)，保證了這些合并嚴(yán)重心腦血管疾病的母親的安全。

3結(jié)論

上述研究證實了在剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)中，異丙酚代謝迅速，血藥濃度下降快，進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物濃度已相當(dāng)?shù)?，并不會對新生兒產(chǎn)生明顯的影響；亦不會抑制產(chǎn)婦子宮平滑肌的收縮，增加出血量；可聯(lián)合多種麻醉藥物安全用于剖宮產(chǎn)全麻。但關(guān)鍵在于掌握適當(dāng)?shù)慕o藥劑量、把握給藥時機、防止藥物聯(lián)合作用引起的不良反應(yīng)。除全麻外，相信異丙酚在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用也會得到越來越多的關(guān)注。

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編輯/申磊