腎虛血瘀型滑胎與抗心磷脂抗體陽(yáng)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

摘要：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在已婚婦女中發(fā)生率為1%~5%，是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道有56%流產(chǎn)與抗心磷脂抗體有關(guān)，屬于中醫(yī)學(xué)腎虛血瘀型滑胎范疇。

關(guān)鍵詞：滑胎；腎虛血瘀；抗心磷脂抗體；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous Abortion ，RSA)臨床上指孕齡婦女與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是育齡婦女妊娠的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為15%~40%，2次或2次以上的流產(chǎn)患者約占生育期婦女的5%，其中自然流產(chǎn)次數(shù)在3次或3次以上者約占1%[1]，是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道[2]有56%流產(chǎn)與抗心磷脂抗體（Anticardiolipin antibodies ，ACA）有關(guān)，國(guó)外報(bào)道[3]有72%流產(chǎn)與ACA有關(guān)，甚至更高。目前，中醫(yī)藥在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中發(fā)揮出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其療效可靠，副作用小，因此，中醫(yī)藥治療引起廣泛關(guān)注。

本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)滑胎范疇，主要病因?yàn)槠⒛I虛弱、氣血不足、血熱、血瘀等，以腎虛、脾腎兩虛為主，但臨床實(shí)踐中，血瘀證卻是RSA不可忽視的常見(jiàn)證型之一，患者多為腎虛伴見(jiàn)血瘀證，占30%以上[4]。腎虛為本病發(fā)病之本，腎為先天之本，藏先天之精，主生殖，為人體生命之源，能系胎載胎，固攝胎元。胎孕之形成，全賴腎所藏生殖之精充盛，腎虛是滑胎之根本，若腎虛根弱，固攝無(wú)權(quán)，系胎無(wú)力，則胎元不固，屢孕屢墮。血瘀則為本病之標(biāo) ，古代醫(yī)家對(duì)RSA之\"瘀\"的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久。東漢張仲景開活血化瘀法治療因癥瘕致妊娠漏下不止、胎動(dòng)不安之先河，指出治療婦人原有瘀血在胞宮所致的妊娠胎動(dòng)不安、腹痛漏下之證，是可以使用活血祛瘀藥的。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中則明確提出了瘀血致胎難安的機(jī)理，說(shuō)明了單純補(bǔ)虛還不夠，應(yīng)針對(duì)邪實(shí)的病因進(jìn)行治療，首創(chuàng)活血化瘀防治本病，以少腹逐瘀湯主之。

沖任損傷，腎虛無(wú)力系胞為本病之本，腎虛失于溫煦或陰虛生熱，熱灼精血或血滯不行而生血瘀則為本病之標(biāo)。反復(fù)流產(chǎn)更易導(dǎo)致瘀血阻于胞宮，傷及沖任胞絡(luò)，而致瘀血留滯胞中，再孕后又因精血聚于下以養(yǎng)胎，加劇瘀血形成，瘀血不去，有礙新血?dú)w經(jīng)，不能養(yǎng)胎，終致胎元難固而流產(chǎn)。而針對(duì)本病機(jī)擬定的補(bǔ)腎活血法的確立，是基于以上腎虛血瘀論。補(bǔ)腎活血法是補(bǔ)腎法與活血法的有機(jī)結(jié)合及高度統(tǒng)一，通過(guò)補(bǔ)腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血益于補(bǔ)腎，兩者相互協(xié)同，達(dá)到改善腎虛血瘀的病理變化，使機(jī)體陰陽(yáng)平衡胎有所養(yǎng)的目的。

近年對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫因素的研究工作取得較大進(jìn)展，近代生殖免疫研究表明，約50%的RSA病因不明，可能與免疫因素有關(guān)，免疫因素在RSA中的發(fā)病作用已被廣為證實(shí)。而自身免疫型RSA主要是與抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，APA)中的抗心磷脂抗體（Anticardiolipin antibodies，ACA）密切相關(guān)，出現(xiàn)頻率90%以上[5-6]。目前認(rèn)為ACA導(dǎo)致RSA機(jī)制為：ACA誘使磷脂成份與β2-糖蛋白-I（β2GPⅠ）結(jié)合，暴露抗原位點(diǎn)。抗體與β2GPⅠ 結(jié)合后，形成β2GPⅠ/anti- β2GPⅠ抗體復(fù)合物刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、血液?jiǎn)魏思?xì)胞及血小板等，使其釋放細(xì)胞黏附分子、炎性因子、組織因子等，從而產(chǎn)生炎癥及高凝狀態(tài)，使凝血活性升高，促使血管內(nèi)血栓形成[7]。隨著胎盤血管血栓形成的加重，子宮胎盤血流異常，引起胎盤梗死、胎盤形成缺陷、胎盤慢性炎癥等，最終損傷胎盤功能，導(dǎo)致流產(chǎn)。Rand等研究表明[8-9]，ACAIgG 抗體滴度與胚胎丟失率呈明顯正相關(guān)，可能是ACA直接損傷胎盤血管內(nèi)皮，形成血管內(nèi)血栓，干擾鈣依賴磷脂結(jié)合蛋白-V （Annexin-V）作用，同時(shí) ACA 還可抑制其他抗凝蛋白（如 β2GPⅠ、抗血栓因子Ⅲ、蛋白 C、蛋白 S）的作用，使胚胎血供不足，缺氧損傷，導(dǎo)致流產(chǎn)。ACA還可通過(guò)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞向合體滋養(yǎng)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使胎盤HCG合成和分泌減少，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，減弱滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕能力，干擾子宮螺旋動(dòng)脈血管重鑄導(dǎo)致流產(chǎn)及胚胎移植失敗。這些病理變化在中醫(yī)均辨證為血瘀證的范疇，為RSA從腎虛血瘀論治提供了依據(jù)。

國(guó)內(nèi)外西醫(yī)對(duì)于自身免疫因素引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療主要采用皮質(zhì)激素、低分子肝素、阿司匹林等抗凝和免疫調(diào)節(jié)療法，但是副作用較大，皮質(zhì)激素聯(lián)合阿司匹林治療，因劑量大，有出血傾向、早產(chǎn)和妊娠期糖尿病等并發(fā)癥；而低分子肝素做為最常用的制劑，雖然能抑制高凝狀態(tài)，減少血小板減少性紫癱和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，但對(duì)母體的不良反應(yīng)主要有過(guò)敏反應(yīng)、出血等，而且其臨床應(yīng)用適應(yīng)癥、藥物安全劑量和療程、療效監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)等，尚存在爭(zhēng)議。這些藥物具體作用機(jī)理及諸多近遠(yuǎn)副作用尚未研究明確，因此尚不能廣泛應(yīng)用于臨床治療。在長(zhǎng)期的臨床觀察中體會(huì)到，補(bǔ)腎活血法在治療ACA（+）RSA方面具有顯著療效，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，補(bǔ)腎中藥具有類內(nèi)分泌激素樣作用，它不僅直接對(duì)卵巢起作用，還可能通過(guò)調(diào)整下丘腦、垂體而對(duì)卵巢發(fā)揮作用，即調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸功能。而在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加活血藥，又可以改善患者的循環(huán)與微循環(huán)，增加卵巢血流量，激發(fā)成熟卵泡排卵及促進(jìn)黃體發(fā)育[10-11]。補(bǔ)腎活血中藥通過(guò)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，使雌、孕激素水平的協(xié)調(diào)上升，反映了補(bǔ)腎活血中藥內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的安全性。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠丟失者中有血栓形成傾向的占66%[12]，丹參、當(dāng)歸、赤芍等活血藥具有明顯增加血管流量、抑制血小板集聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用[13]，這也可能是活血藥治療不明原因RSA的機(jī)理，而補(bǔ)腎藥能調(diào)整機(jī)體免疫平衡，二者合用較單純活血治療增加了成功率[14]。從對(duì)反復(fù)自然流產(chǎn)的古今文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，從東漢至明清時(shí)期，古代治療滑胎時(shí)活血化瘀類中藥一直屬于常用藥。此外現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，免疫異常型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者凝血活性升高，胎盤血流異常，血栓形成，導(dǎo)致胚胎畸形或慢性炎癥改變，使胚胎最終因缺血、缺氧而停止發(fā)育。小劑量阿司匹林和小分子肝素聯(lián)合應(yīng)用有確切療效，這兩種藥物均具有抗凝血的作用，能夠預(yù)防免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者胎盤內(nèi)血栓形成，與中醫(yī)的活血化瘀有相似之處，這也為活血化瘀法的應(yīng)用提供了佐證和參考。

綜上所述，采用以補(bǔ)腎活血法為大法擬方的中藥復(fù)方能夠調(diào)節(jié)免疫，平衡人體機(jī)能，治療ACA陽(yáng)性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是有根據(jù)的，且能夠獲得良好療效。

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編輯/哈濤