自發(fā)性食管破裂患者術(shù)后護(hù)理

自發(fā)性食管破裂是指食管腔內(nèi)壓快速升高所致的食管壁全層發(fā)生撕裂或破裂，是一種迅速危及生命的少見的胸外科急診[1]。病程進(jìn)展快，誤診率、病死率均較高，早期診斷、及時手術(shù)治療則預(yù)后良好。為提高術(shù)后患者的治療率和生存率，減輕患者的痛苦，探索護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)將術(shù)后主要護(hù)理綜述如下。

1心理護(hù)理

自發(fā)性食管破裂病情較突然且性質(zhì)較危重，需要進(jìn)行及時的手術(shù)治療。而術(shù)后患者由于承受劇烈的疼痛等不適感而擔(dān)心預(yù)后不良，患者容易產(chǎn)生憂愁、焦慮不安等情緒。護(hù)理人員要理解患者及其家屬此時的心情，了解患者相關(guān)基本資料及情況，給予針對性的心理護(hù)理。要與患者及其家屬保持良好的溝通交流，向患者及其家屬講解自發(fā)性食管破裂相關(guān)知識，解釋疾病發(fā)生原因，手術(shù)治療的安全有效性。在和患者及其家屬進(jìn)行交談時，護(hù)理人員態(tài)度要誠懇，語氣要和緩，給患者一種親切感，消除患者疑慮，獲取患者及其家屬的支持和理解，提高患者治療、護(hù)理的依從性，積極配合相關(guān)操作。

2病情觀察

術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，合理有效的安排輸液順序，滿足機(jī)體需要。血壓平穩(wěn)后可取半臥位，有利于胸腔閉式引流，如出現(xiàn)血壓下降或少尿，應(yīng)警惕有無低血容量不足?；颊咝g(shù)后會出現(xiàn)劇烈疼痛感，容易引發(fā)疼痛性休克癥狀；消化道內(nèi)分泌物及胃液經(jīng)破裂口流出，在縱膈及胸膜腔處出現(xiàn)感染癥狀，容易引發(fā)感染性休克及中毒性休克，如觀察到患者表現(xiàn)出高熱、脈速、呼吸困難等臨床癥狀時，應(yīng)警惕感染性休克的發(fā)生[2-4]。此時，要及時給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2～3L/min左右，給予患者靜脈輸液及應(yīng)用適當(dāng)抗生素治療，治療期間要嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及氧飽和度。當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛及呼吸困難等癥狀時要給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療，使用小潮氣量（6~8/KG）的呼吸支持，要限容限壓。當(dāng)患者體溫大于39℃時要給予物理降溫操作。嚴(yán)密觀察患者體溫、呼吸、脈搏及血壓的變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱癥狀不消退或者退而升高、白細(xì)胞水平升高及脈搏加快等癥狀時，應(yīng)考慮患者是否出現(xiàn)了膿胸及新吻合口瘺，及時向醫(yī)師匯報并采取相應(yīng)措施。保持胸腔閉式引流管、胃管、十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管及導(dǎo)尿管等管道的固定及通暢，密切觀察各引流管引流液的量、性質(zhì)及顏色，認(rèn)真記錄24h出入量。

3呼吸道護(hù)理

加強(qiáng)呼吸道的管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，是降低開胸患者病死率的一項重要措施[5]。由于手術(shù)、氣管插管、胸腔置管等會使肋間肌活動受限，呼吸功能受到影響，肺泡支氣管內(nèi)易積聚分泌物，黏稠不易咳出，要保持呼吸道通暢，及時清理分泌物，防止肺炎和肺不張等并發(fā)癥[6，7]。保持病室內(nèi)適宜溫濕度，給予霧化吸入，3～4次/d，使痰液稀釋易于咳出；鼓勵患者咳嗽排痰，因術(shù)后切口疼痛及咳嗽無力，可先用手食指按壓胸骨上窩處氣管，誘發(fā)咳嗽，將痰咳出；也可用吸痰管經(jīng)鼻插入刺激吸痰，注意嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔。指導(dǎo)患者做深呼吸、吹氣球等呼吸功能訓(xùn)練，促進(jìn)肺膨脹[5，8]。

4各種管道護(hù)理

4.1胸腔閉式引流管的護(hù)理引流管應(yīng)保持低位并妥善固定，保持管道的密閉，防止脫落、扭曲、脫落；保持通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，若術(shù)后3h內(nèi)引流量達(dá)100ml，呈鮮紅色并有較多的血凝塊，患者出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)，則疑有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，則疑為食管胸瘺；若引流量多，由清亮漸轉(zhuǎn)混濁則提示乳糜胸[2]。沖洗胸腔時，應(yīng)協(xié)助患者變化體位，使胸腔充分得到?jīng)_洗和引流。陳蔚茹[9]報道用生理鹽水500 ml加氯霉素1.0g定時滴注沖洗；趙芬[10]報道每日用生理鹽水加甲硝唑快速沖洗；鄧攀[11]則采用甲硝唑及0.05%稀釋碘伏持續(xù)沖洗5～10d，沖洗量1000～2000ml/d；定時擠壓引流管，防止堵塞。沖洗時嚴(yán)格無菌操作，沖洗期間嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，若患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，多因沖洗速度過快、沖洗液溫度過低所致，減慢滴數(shù)、沖洗液加溫（30~35°）癥狀可緩解。當(dāng)患者體溫正常，24h引流液小于50ml、膿液小于10ml、胸腔無積液及氣體排出，X線攝片檢查肺膨脹良好，為拔管指征[12]。拔管時指導(dǎo)患者深呼吸，吸氣末拔除胸管，立即用凡士林紗布及敷料封閉傷口，包扎固定，指導(dǎo)患者咳嗽時，捂住傷口。如出現(xiàn)呼吸困難、滲液等異常情況及時配合醫(yī)生處理[13]。

4.2胃腸減壓管的護(hù)理食管破裂后，食管內(nèi)的消化液、食物殘渣易沉積在破裂口，造成破裂口感染加重，從而延遲愈合[14]。有效的胃腸減壓可減少胃液反流對食管裂口修補(bǔ)處的污染和刺激，減輕張力，改善血供，利于傷口愈合[15]。因自發(fā)性食管破裂修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大，移引起應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致出血[16]，故應(yīng)注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色。負(fù)壓維持在1.47～2.94kPa，負(fù)壓過大易損傷胃黏膜，使胃管側(cè)孔貼于胃壁，形成引流不暢；負(fù)壓過小則不能達(dá)到加壓的目的[3，17]。保持胃管通暢，并妥善固定；采用一次性塑料負(fù)壓吸引器者，要定時擠壓負(fù)壓吸引器，使其處于負(fù)壓狀態(tài)，每日用生理鹽水20ml沖洗胃管，預(yù)防胃管堵塞[10]。待患者肛門排氣、排便后可拔除胃管。

4.3空腸造瘺管、十二指腸營養(yǎng)管的護(hù)理自發(fā)性食管破裂的患者吻合口的愈合相對較困難，食管缺乏漿膜層的生理特性，術(shù)后禁食禁水的時間相對較長，除給予患者必要的靜脈營養(yǎng)支持治療外，還需要給予腸道營養(yǎng)，在術(shù)中給予放置空腸造瘺管或者十二指腸營養(yǎng)管。在給予營養(yǎng)液注入前后需要使用溫開水或生理鹽水對管道進(jìn)行沖洗，防止出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，注入完畢后要使用無菌紗布包好，加以固定，避免發(fā)生管道脫出等現(xiàn)象?？漳c造瘺管保留時間相對較長，要注意經(jīng)常更換造瘺口敷料，預(yù)防感染。

5營養(yǎng)支持

自發(fā)性食管破裂的患者由于消化液中大量蛋白質(zhì)的丟失及并發(fā)感染，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，建立良好的營養(yǎng)通道是非常重要的[18]。術(shù)后早期營養(yǎng)支持是減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施[12]。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，采用靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相配合，術(shù)后早期，完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）是主要的營養(yǎng)供應(yīng)途徑，一般采用深靜脈置管，以營養(yǎng)為主，按醫(yī)囑給予輸血、輸液、維生素、氨基酸、脂肪乳等供給充足熱量，以維持水電解質(zhì)的平衡。經(jīng)口進(jìn)食時，嚴(yán)格遵守從流質(zhì)→少渣半流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食飲食的程序。

6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后因長時間禁食及留置胃管，應(yīng)每天用2%硼酸水漱口或生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時更換臥位，保持床單位平整、清潔、舒適；病情穩(wěn)定協(xié)助患者下床活動，以促進(jìn)血液循環(huán)和功能鍛煉，防止長期臥床而發(fā)生靜脈栓塞、肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥。

綜上所述，自發(fā)性食管破裂雖然發(fā)病率低，但其發(fā)病突然、病情危重、病程變化快、死亡率高，而早期診斷、及時手術(shù)處理是治療成敗的關(guān)鍵，術(shù)后做好病情觀察、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、胸腔閉式引流管的護(hù)理、胃腸減壓管的護(hù)理、營養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護(hù)理等，對提高自發(fā)性食管破裂手術(shù)的成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費用等起到重要的作用。

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