腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

腦卒中是中老年常見病及多發(fā)病，致殘率及死亡率極高，常見癥狀為意識障礙和急性假球麻痹，可導(dǎo)致吞咽困難和進(jìn)食障礙。吞咽困難是急性腦卒中最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為22%~65%[1]。而吞咽困難可引起營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、誤吸、感染及窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[2-3]。業(yè)已證實(shí)，營養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險困難。因此，關(guān)注腦卒中后患者營養(yǎng)狀況，及時給予合理、有效的營養(yǎng)支持是神經(jīng)內(nèi)科研究的熱點(diǎn)。本文就卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展作一綜述。

1腦卒中伴吞咽困難腸道功能障礙的機(jī)制

急性腦卒中患者患病早期，機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，糖和脂肪代謝紊亂，胰島素抵抗，蛋白分解增加，出現(xiàn)高血糖和低蛋白血癥[4]。文獻(xiàn)報道，營養(yǎng)不良在急性腦卒中患者中較常見，發(fā)生率為8%~35%[5]。其原因與該類患者尤其是缺血性腦卒中存在的意識模糊或口腔功能不適導(dǎo)致其無法有效營養(yǎng)，無法維持正常生命的需要，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良[6]。同時，腦卒中會導(dǎo)致消化道功能紊亂，如消化腺分泌功能受抑制、胃腸功能障礙、蠕動減慢等，進(jìn)而影響患者食欲，患者不愿進(jìn)食，也就無法獲取必需的營養(yǎng)物質(zhì)。加之腦卒中產(chǎn)生的損傷因素也會危害患者喉咽部分，使患者產(chǎn)生吞咽困難，導(dǎo)致食物的無法經(jīng)由正常的消化途徑進(jìn)行攝取與吸收。此外，腦卒中伴吞咽困難患者急性發(fā)病后的應(yīng)激反應(yīng)，高代謝狀態(tài)、胃粘膜屏障損害、消化道吸收功能紊亂、蛋白質(zhì)分解代謝增加及營養(yǎng)支持不足均可導(dǎo)致患者營養(yǎng)善急劇惡化，合并肺部感染情況時可加加劇反應(yīng)程度，增加營養(yǎng)需求?？梢?，腦卒中與腸道功能障礙存在密切關(guān)系，應(yīng)予重視。

2腦卒中伴吞咽困難早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的關(guān)系

由于腦卒中患者尤其急性腦卒中患者在發(fā)病后往往存在意識障礙、頻發(fā)嘔吐、自主吞咽困難、吸入性肺部炎癥等合并癥狀，使得患者的自主營養(yǎng)攝入存在障礙。因此，需要及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的治療，利于胃腸道中血流的平衡穩(wěn)定，使粘膜屏障得到有效的完善，維護(hù)其功能，避免感染及器官衰竭情況發(fā)生。有研究顯示，早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以有效阻止高分解代謝的發(fā)生，在很大程度上使患者營養(yǎng)狀況得到改善。同時，早期進(jìn)行腸營養(yǎng)，能增加大腸蠕動和排泄，防止發(fā)生便秘[7]。徐小林等[8]研究顯示，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對糾正負(fù)氮平衡，調(diào)整代謝功能有直接的意義。對兩組患者應(yīng)用血紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評價，結(jié)果經(jīng)營養(yǎng)支持治療4 w后兩項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對照組，認(rèn)為腦卒中早期選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法，有利于患者獲得必需的熱量供應(yīng)和營養(yǎng)需求，對減少營養(yǎng)狀況的惡化十分重要。晚近研究已經(jīng)證實(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)能更接近正常生理狀態(tài)，早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性、維持腸道機(jī)械屏障，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送于肝臟，有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝，具有技術(shù)操作與監(jiān)測簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[9]?？梢?，營養(yǎng)支持治療是所有疾病治療的基礎(chǔ)，也是腦卒中治療的基礎(chǔ)，只要患者胃腸道的功能尚存，就應(yīng)開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療，尤其是開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。從而達(dá)到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，保護(hù)胃粘膜，降低消化道出血發(fā)生率的目的。

3腦卒中伴吞咽困難早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的時機(jī)

研究顯示，腦卒中病發(fā)后因機(jī)體應(yīng)激而產(chǎn)生高水平代謝反應(yīng)，這種代謝反應(yīng)往往在病發(fā)72~144 h內(nèi)達(dá)到高峰，這一階段需要攝入較多的營養(yǎng)能量物質(zhì)以補(bǔ)充代謝[10]。故認(rèn)為腦卒中發(fā)生7 d后時機(jī)最好，因?yàn)檫^早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)恰處于腦水腫高峰期，此時胃腸功能紊亂，容易引起呃逆、嘔吐致胃內(nèi)容物返流，誤吸至氣道造成肺內(nèi)感染，因而呼吸道感染幾率大增[11]王凱等[12]對68例腦卒中吞咽困難患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（35例）和對照組（33例）分別于發(fā)病3 d和7 d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，結(jié)果兩組合并癥比較無顯著差異，認(rèn)為腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)以7 d內(nèi)為宜。然而，目前對實(shí)施的時間界定有不同的認(rèn)識，高志蘭等[9]對70例急性腦卒中伴吞咽困難高齡患者隨機(jī)分為兩組各35例，干預(yù)組于入院后72 h內(nèi)給予留置鼻飼管，實(shí)行規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組則于入院后1 w給予留置鼻飼管，自備飲食進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，顯示入院第21 d干預(yù)組的ALB和Hb優(yōu)于對照組，臨床療效干預(yù)組顯著高于對照組，認(rèn)為早期腸營養(yǎng)支持能改善高齡吞咽困難腦卒中患者營養(yǎng)，有利于改善患者的臨床療效。高淑鳳等[13]的研究也得出類似結(jié)論，提出腦卒中患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，理由是①可以改善營養(yǎng)底物不足導(dǎo)致的細(xì)胞代謝紊亂及腦組織缺氧；②可為胃腸上皮細(xì)胞直接提供能量，改善腸道局部血流動力學(xué)及滲透性，維持形態(tài)學(xué)和功能上的完整性，改善免疫功能，促進(jìn)胃腸道激素分泌及胃腸道動力恢復(fù)，降低內(nèi)源性毒素、細(xì)菌對機(jī)體的影響，減少菌群異位、多臟器功能衰竭的發(fā)生[14]。此外，國外有學(xué)者[15-16]也認(rèn)為，伴營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險的腦卒中患者在胃腸道功能耐受的前提下，應(yīng)盡快給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。王永順[2]探討了卒中后吞咽困難早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對預(yù)后的影響，將80例患者隨機(jī)分為兩組各40例，研究組于發(fā)病48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組則于發(fā)病10 d后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，顯示ALB和Hb水平研究組高于對照組，感染低于對照組，神經(jīng)功能缺損程度優(yōu)于對照組。認(rèn)為早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可緩解卒中后營養(yǎng)狀況的變化，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生。同時認(rèn)為，不能因強(qiáng)調(diào)吞咽康復(fù)而推遲鼻飼，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥發(fā)生率升高。總之，腦卒中伴吞咽難的腦卒中患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的最佳時機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。

4腦卒中伴吞咽困難早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途經(jīng)

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要有鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮腸內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)等。其中經(jīng)鼻胃管的方法更加簡便易行，更符合人體生理要求，經(jīng)論證符合大多數(shù)的腦卒中患者的實(shí)際情況[17]。故臨床上采取此法可有效避免經(jīng)口等其他途徑帶來的不便，最合理、最有效地補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)。徐軍青等[18]研究顯示，有腦卒中早期選擇標(biāo)準(zhǔn)配方營養(yǎng)制劑，采取持續(xù)經(jīng)鼻胃管輸注方式進(jìn)行營養(yǎng)支持，能維持患者機(jī)體代謝需求，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對改善腦卒中吞咽困難患者的預(yù)后有積極影響。黃文莉[19]對70例腦卒中患者分別予以放置鼻管44例，鼻腸管26例，用腸內(nèi)營養(yǎng)控制泵控制輸注速度和劑量進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，顯示鼻胃管、鼻腸管的腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理特點(diǎn)，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生。但在治療或護(hù)理不當(dāng)時仍可出現(xiàn)胃潴留、返流、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，故在鼻飼過程中加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理措施，鼻飼時盡可能讓患者取半臥位或坐位，每次鼻飼前必須確定胃管在胃內(nèi)方可注入營養(yǎng)液，同時要嚴(yán)格控制每次鼻飼的劑量及速度，是減少誤吸返流的重要措施。

5腦卒中伴吞咽困難早期腸內(nèi)營養(yǎng)成分的選擇

眾所周知，腦卒中早期選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法，有利于患者獲得必需的熱量供應(yīng)和營養(yǎng)需求，對減少營養(yǎng)狀況的惡化十分重要。然而，關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)成分選擇的問題至今尚無統(tǒng)一意見，多數(shù)是根據(jù)患者的具體情況，如胃腸功能、有無腹瀉或其他疾病進(jìn)行選擇。目前常用的營養(yǎng)制劑主要包括標(biāo)準(zhǔn)配方營養(yǎng)液和自制勻漿食物兩種。臨床應(yīng)用顯示前者保證了熱量供應(yīng)，糖、蛋白質(zhì)、脂肪和膳食纖維配比合理，經(jīng)胃管持續(xù)輸注法給予，可減少胃腸道不良反應(yīng)，易于充分吸收，能充分滿足機(jī)體代謝的需求；而后者飲食內(nèi)容配比隨意性大，營養(yǎng)成分不均衡，缺乏代謝所需的必需氨基酸、微量元素，熱量滿足不了機(jī)體的需求[8]。常麗寧[20]對84例腦卒中伴吞咽困難患者隨機(jī)分為兩組，觀察組42例給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。對照組給予自制勻漿食物(牛奶、米湯、谷物等)，結(jié)果顯示兩組治療后ALB和Hb均有明顯降低，且觀察組降更為顯著，觀察組各種感染總發(fā)生率為26.19%，明顯低于對照組的64.29%。高淑鳳等[13]觀察了腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)和自制勻漿食物的臨床效果，發(fā)現(xiàn)了3 w后治療組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組。張力[21]觀察到能全力較普通流食好，因其作為含纖維素的營養(yǎng)劑，通過有效產(chǎn)生短鏈脂肪酸達(dá)到保護(hù)腸粘膜屏障，并顯著促進(jìn)患者結(jié)腸對水和電解質(zhì)吸收能力，增加大腸的蠕動頻率可以減少便秘等排泄問題，從而促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)的攝入及良性循環(huán)。總之，早期給予合理的營養(yǎng)支持和選擇合適的營養(yǎng)成分，能較好地改善腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于患者康復(fù)。

6 腦卒伴吞咽困難實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)治療的評價

早期合理的營養(yǎng)支持對腦卒中伴吞咽困難患者的治療至關(guān)重要，已成為目前首選的人工營養(yǎng)支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)既降低了進(jìn)食所誘發(fā)的呼吸道誤吸率，又改善了機(jī)體營養(yǎng)狀況，保護(hù)胃腸道正常結(jié)構(gòu)和功能，達(dá)到便秘與腹瀉之間的雙向正調(diào)節(jié)[22]。眾多研究已顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)狀況，提高其免疫力和應(yīng)激能力，起到控制感染，改善胃腸道功能和促進(jìn)康復(fù)的作用[23-24]。晚近有人觀察到，聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)與生長激素的急性重癥腦卒中患者免疫功能明顯優(yōu)于單純應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，表明應(yīng)用生長激素加早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，還能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，減少該類患者并發(fā)感染的機(jī) 率[19]。此外，對腦卒中伴吞咽困難患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，系統(tǒng)的進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，有助于促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)和降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率[25]。提示在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)治療的同時，適宜配合其他措施治療是今后努力的方向。

綜上所述，腦卒中伴吞咽困難所致的營養(yǎng)不良已引起廣泛的重視，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為主要的方法之一，相對于腸外營養(yǎng)或其他補(bǔ)充營養(yǎng)的途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)具有吸收迅速、能量利用效率高、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。然而，由于腸內(nèi)營養(yǎng)治療時機(jī)及營養(yǎng)液的配制等至今尚無統(tǒng)一規(guī)定，更多的結(jié)論有待深入研究。

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