異丙酚在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用

摘要：異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快，蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，本文將從異丙酚在產(chǎn)婦中的藥代動(dòng)力學(xué)、異丙酚在產(chǎn)科全麻中應(yīng)用對(duì)新生兒及母體子宮平滑肌的影響、異丙酚分別聯(lián)合多種麻醉藥在剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用這3個(gè)方面客觀評(píng)價(jià)異丙酚在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：異丙酚；產(chǎn)科麻醉產(chǎn)科麻醉中使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物需相當(dāng)慎重，新生兒轉(zhuǎn)歸是主要的顧慮因素。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過(guò)胎盤，而神經(jīng)肌肉阻滯藥（包括去極化和非去極化肌松藥）因低脂溶性和高離解度而不易通過(guò)胎盤，因此對(duì)胎兒影響不大[1]。在最新版的Miller麻醉學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物仍然是硫賁妥鈉4~5mg/kg加琥珀膽堿1~1.5mg/kg，如果誘導(dǎo)前產(chǎn)婦發(fā)生低血容量，則以氯胺酮1~1.5mg/kg代替硫賁妥鈉[2]。然而在國(guó)內(nèi)多數(shù)地方硫賁妥鈉已消失，取而代之的是行異丙酚誘導(dǎo)，國(guó)外的情況也大致相當(dāng)[3]。異丙酚是一種新型的靜脈麻醉藥，具有起效快，蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)。近幾年來(lái)用于剖宮產(chǎn)全麻的研究已很多。最新的哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院麻醉手冊(cè)已將異丙酚作為產(chǎn)科全麻的常規(guī)誘導(dǎo)藥物[4]，甚至一些學(xué)者認(rèn)為異丙酚可以完全替代硫噴妥鈉在產(chǎn)科中的地位[5]。

1異丙酚在產(chǎn)婦中的藥代動(dòng)力學(xué)研究

Gin[6]等對(duì)行剖宮產(chǎn)的足月孕婦和行腹腔鏡絕育術(shù)的婦女進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，靜注異丙酚2.0mg·kg-1，妊娠婦女的消除半衰期（81.27±18.87）min快于非妊娠婦女消除半衰期（99.45±29.40）min，妊娠婦女清除率(39.32±8.07ml·min-1· kg-1)明顯高于非妊娠婦女(29.40±8.72)ml·min-1·kg-1。妊娠婦女清除率的增高可能與術(shù)中胎兒娩出、胎盤組織取出、妊娠期間心排血量和誘導(dǎo)酶的增加從而加快異丙酚的代謝有關(guān)[7]。

趙軼[8]等對(duì)妊娠婦女靜脈注射異丙酚1.5mg/kg聯(lián)合琥珀膽堿行全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)，測(cè)定產(chǎn)婦分娩時(shí)異丙酚的血藥濃度。結(jié)果是當(dāng)給藥至胎兒娩出時(shí)間間隔（ID時(shí)間）為（8.5±2.17）min時(shí)，異丙酚在母體靜脈血中的藥物濃度（MV）為（0.71±0.32）μg/ml，臍靜脈血藥濃度（UV）為（0.28±0.14）μg/ml、臍動(dòng)脈血藥濃度(UA)為（0.35±0.21）μg/ml，后兩者均低于異丙酚蘇醒濃度(1.07μg/ml)，而UA的血藥濃度與作用于胎兒大腦的血藥濃度是相當(dāng)?shù)?。這一結(jié)果略低于另一項(xiàng)有關(guān)異丙酚在產(chǎn)婦體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果[9](MV:0.79μg/ml，UV:0.58μg/ml，UA:0.60μg/ml)，其ID時(shí)間為8.7~12.3 min，同時(shí)大大低于Tony[10]等人研究的采用異丙酚誘導(dǎo)加持續(xù)輸注下行剖宮產(chǎn)的結(jié)果(MV:2.8μg/ml，UV:1.42~1.51μg/ml，UA:0.90~0.93μg/ml)，其ID時(shí)間為8~16min。這可能是因?yàn)楸狙芯克捎玫漠惐诱T導(dǎo)劑量為1.5mg/kg，低于文獻(xiàn)[10]所采用的誘導(dǎo)劑量2.0mg/kg，同時(shí)遠(yuǎn)低于Tony等人所采用的2.0mg/kg誘導(dǎo)劑量加6~9mg/kg/h持續(xù)輸注維持麻醉。因此，我們認(rèn)為胎兒娩出時(shí)MV、UV和UA中異丙酚濃度與胎兒娩出前所使用的異丙酚劑量以及ID時(shí)間有關(guān)。

Dail等人使用異丙酚2.5mg/kg誘導(dǎo)劑量加5mg/kg·h持續(xù)輸注維持剖宮產(chǎn)麻醉，分娩后2h采集新生兒足跟血，測(cè)得異丙酚血藥濃度只有分娩時(shí)UA的1/10，說(shuō)明藥物在新生兒體內(nèi)被迅速代謝清除。而分娩后24h內(nèi)采集的乳汁中的異丙酚濃度也非常低，即便經(jīng)新生兒胃腸道全部吸收，經(jīng)過(guò)肝臟的首卡效應(yīng)也要被清除50%，因此通過(guò)乳汁這種途徑作用于新生兒的藥量與經(jīng)胎盤作用于新生兒的藥量相比完全可以忽略不計(jì)。

2異丙酚在產(chǎn)科全麻中的應(yīng)用

2.1異丙酚對(duì)新生兒的影響異丙酚代謝迅速，血藥濃度下降快，從胎盤經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎體后，約50%進(jìn)入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，待到達(dá)腦循環(huán)時(shí)藥物已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當(dāng)?shù)牡停手灰獎(jiǎng)┝窟m當(dāng)，并不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生明顯的影響。大量研究顯示使用常規(guī)誘導(dǎo)劑量異丙酚（<2.5mg/kg）行全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)，以Apgar評(píng)分法、新生兒神經(jīng)行為測(cè)驗(yàn)、母嬰血?dú)夥治觥⒀帩舛葴y(cè)定作為評(píng)價(jià)新生兒安全情況的指標(biāo)，結(jié)果均表明新生兒無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。與腰麻、硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)所娩出的新生兒進(jìn)行安全評(píng)價(jià)，結(jié)果提示無(wú)顯著差異。

Cell等用2.8mg/kg異丙酚行全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒1min、5 min Apgar評(píng)分均降低，生后1h的\"早期新生兒神經(jīng)行為評(píng)分\"(ENNS)測(cè)定提示驚覺(jué)、針刺和位置反射受抑制，莫羅和光反射減退，生后4h測(cè)定，上述抑制作用消失。而且從異丙酚與硫噴妥鈉在產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)中對(duì)新生兒的影響比較的相關(guān)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)只要注意控制異丙酚的誘導(dǎo)劑量(<2.5mg/kg，2mg/kg即可)，異丙酚對(duì)新生兒的影響與硫賁妥鈉相似，對(duì)新生兒還是安全的，只有在使用較高誘導(dǎo)劑量時(shí)，異丙酚抑制作用強(qiáng)于硫賁妥鈉。

2.2異丙酚對(duì)子宮平滑肌的影響羅東等研究了不同濃度的異丙酚對(duì)人離體妊娠子宮平滑肌等長(zhǎng)收縮時(shí)自發(fā)性張力的影響，結(jié)果表明異丙酚濃度為0.5μg/ml、2μg/ml時(shí)對(duì)子宮平滑肌的自發(fā)性收縮無(wú)影響，而當(dāng)劑量達(dá)到5μg/ml、10μg/ml時(shí)可抑制肌肉的收縮，隨著劑量的增加，抑制作用加強(qiáng)。常規(guī)誘導(dǎo)劑量下異丙酚的臨床血藥濃度一般為2～9μg/ml，而離體時(shí)游離的異丙酚0.5μg/ml約相當(dāng)于人體內(nèi)9～10μg/ml的濃度，而該實(shí)驗(yàn)中0.5μg/ml的離體異丙酚濃度并未引起子宮平滑肌的收縮，且可以看出引起子宮肌收縮抑制的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨床使用劑量，因此異丙酚在臨床血藥濃度范圍內(nèi)不抑制人妊娠子宮肌的收縮、不增加出血量。

2.3與七氟醚聯(lián)合使用七氟醚是一種較為新型吸人麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松作用，主要通過(guò)肺消除，呼吸道刺激性小，具有起效快、消除快、循環(huán)平穩(wěn)、麻醉深度易調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)，有研究表明吸入3.5%的七氟醚對(duì)胎兒呼吸無(wú)明顯抑制，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無(wú)影響。宋濤等在行剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)時(shí)，選擇先靜注異丙酚(1mg/kg)、琥珀膽堿(1 mg/kg)，待插管成功后，開(kāi)啟2%七氟醚吸入，待胎兒娩出后停止吸入麻醉藥物。結(jié)果提示產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，肌松程度良好，未見(jiàn)胎兒呼吸抑制。

2.4與氯胺酮聯(lián)合使用氯胺酮是全麻藥中惟一具有體表鎮(zhèn)痛功能的藥物，小劑量應(yīng)用不會(huì)影響產(chǎn)婦及胎兒的呼吸、循環(huán)功能，不抑制患者吞咽、咳嗽等保護(hù)性反射，臨床已常用于小兒麻醉。氯胺酮亦可增加子宮的張力和子宮收縮的強(qiáng)度，異丙酚與氯胺酮合用時(shí)可增加氯胺酮的催眠和鎮(zhèn)痛，拮抗氯胺酮的循環(huán)興奮效應(yīng)，但不適宜合并有妊高癥的患者。有研究者將異丙酚1~1.5mg/kg，合并氯胺酮1~1.2mg/kg用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，結(jié)果提示產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛良好，胎兒及新生兒的呼吸及循環(huán)功能無(wú)明顯影響。故異丙酚復(fù)合氯胺酮可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)的全麻誘導(dǎo)。

2.5與瑞芬太尼聯(lián)合使用瑞芬太尼是一種超短效親脂性的阿片類μ受體激動(dòng)劑，是新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑，起效迅速、消除快而無(wú)蓄積。研究表明，瑞芬太尼在胎兒體內(nèi)代謝或再分布迅速，在胎兒體內(nèi)無(wú)蓄積作用。與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用能有效抑制產(chǎn)婦氣管插管時(shí)因鎮(zhèn)痛不全導(dǎo)致的血壓升高、心率加快、心律紊亂等一系列心血管系統(tǒng)不良的應(yīng)激反應(yīng)。有研究者分別采用瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量1.0μg/kg、1.5μg/kg、2.0μg/kg，復(fù)合異丙酚2mg/kg，在順式阿曲庫(kù)銨輔助下行剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，結(jié)果提示靜注1.5μg/kg瑞芬太尼即能有效抑制氣管插管帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，又不會(huì)引起新生兒Apgar評(píng)分降低、呼吸抑制等現(xiàn)象。與Dra等及黃悅等的研究結(jié)果相一致。

趙志斌等在剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)是首先緩慢靜脈注射瑞芬太尼1.0μg/kg(大于1min)，隨后以0.2μg/kg/min維持，瑞芬太尼靜脈注射后50s，再靜注異丙酚2mg/kg、阿曲庫(kù)胺1mg/kg，術(shù)中給予異丙酚3~6mg/kg/h維持鎮(zhèn)靜。結(jié)果也證明瑞芬太尼靜脈復(fù)合全麻可控性強(qiáng)，能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)新生兒無(wú)不良影響。

由于異丙酚的藥理學(xué)特點(diǎn)，尤其是能穩(wěn)定產(chǎn)婦的心血管系統(tǒng)，降低腦代謝和腦血流，因此在產(chǎn)婦合并三尖瓣畸形伴室上性心動(dòng)過(guò)速、脊髓性肌萎縮、圍產(chǎn)期心肌病、心臟多瓣膜病變合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、腦血管病、馬凡氏綜合癥等嚴(yán)重心腦血管疾病時(shí)，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼行剖宮產(chǎn)麻醉顯得尤為有意義。在這些病例報(bào)道中，有的沒(méi)有發(fā)生新生兒的抑制，另外一些僅出現(xiàn)新生兒輕微的抑制，經(jīng)簡(jiǎn)單的處理很快就恢復(fù)了，最重要的是產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)術(shù)中維持平穩(wěn)，保證了這些合并嚴(yán)重心腦血管疾病的母親的安全。

3結(jié)論

上述研究證實(shí)了在剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)中，異丙酚代謝迅速，血藥濃度下降快，進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物濃度已相當(dāng)?shù)?，并不?huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生明顯的影響；亦不會(huì)抑制產(chǎn)婦子宮平滑肌的收縮，增加出血量；可聯(lián)合多種麻醉藥物安全用于剖宮產(chǎn)全麻。但關(guān)鍵在于掌握適當(dāng)?shù)慕o藥劑量、把握給藥時(shí)機(jī)、防止藥物聯(lián)合作用引起的不良反應(yīng)。除全麻外，相信異丙酚在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用也會(huì)得到越來(lái)越多的關(guān)注。

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編輯/申磊