自發(fā)性食管破裂患者術后護理

自發(fā)性食管破裂是指食管腔內(nèi)壓快速升高所致的食管壁全層發(fā)生撕裂或破裂，是一種迅速危及生命的少見的胸外科急診[1]。病程進展快，誤診率、病死率均較高，早期診斷、及時手術治療則預后良好。為提高術后患者的治療率和生存率，減輕患者的痛苦，探索護理經(jīng)驗，現(xiàn)將術后主要護理綜述如下。

1心理護理

自發(fā)性食管破裂病情較突然且性質(zhì)較危重，需要進行及時的手術治療。而術后患者由于承受劇烈的疼痛等不適感而擔心預后不良，患者容易產(chǎn)生憂愁、焦慮不安等情緒。護理人員要理解患者及其家屬此時的心情，了解患者相關基本資料及情況，給予針對性的心理護理。要與患者及其家屬保持良好的溝通交流，向患者及其家屬講解自發(fā)性食管破裂相關知識，解釋疾病發(fā)生原因，手術治療的安全有效性。在和患者及其家屬進行交談時，護理人員態(tài)度要誠懇，語氣要和緩，給患者一種親切感，消除患者疑慮，獲取患者及其家屬的支持和理解，提高患者治療、護理的依從性，積極配合相關操作。

2病情觀察

術后轉監(jiān)護病房，密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，準確記錄24h出入量，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，合理有效的安排輸液順序，滿足機體需要。血壓平穩(wěn)后可取半臥位，有利于胸腔閉式引流，如出現(xiàn)血壓下降或少尿，應警惕有無低血容量不足?；颊咝g后會出現(xiàn)劇烈疼痛感，容易引發(fā)疼痛性休克癥狀；消化道內(nèi)分泌物及胃液經(jīng)破裂口流出，在縱膈及胸膜腔處出現(xiàn)感染癥狀，容易引發(fā)感染性休克及中毒性休克，如觀察到患者表現(xiàn)出高熱、脈速、呼吸困難等臨床癥狀時，應警惕感染性休克的發(fā)生[2-4]。此時，要及時給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2～3L/min左右，給予患者靜脈輸液及應用適當抗生素治療，治療期間要嚴密監(jiān)測患者生命體征及氧飽和度。當患者出現(xiàn)胸悶、胸痛及呼吸困難等癥狀時要給予呼吸機輔助呼吸治療，使用小潮氣量（6~8/KG）的呼吸支持，要限容限壓。當患者體溫大于39℃時要給予物理降溫操作。嚴密觀察患者體溫、呼吸、脈搏及血壓的變化，當發(fā)現(xiàn)發(fā)熱癥狀不消退或者退而升高、白細胞水平升高及脈搏加快等癥狀時，應考慮患者是否出現(xiàn)了膿胸及新吻合口瘺，及時向醫(yī)師匯報并采取相應措施。保持胸腔閉式引流管、胃管、十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管及導尿管等管道的固定及通暢，密切觀察各引流管引流液的量、性質(zhì)及顏色，認真記錄24h出入量。

3呼吸道護理

加強呼吸道的管理，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，是降低開胸患者病死率的一項重要措施[5]。由于手術、氣管插管、胸腔置管等會使肋間肌活動受限，呼吸功能受到影響，肺泡支氣管內(nèi)易積聚分泌物，黏稠不易咳出，要保持呼吸道通暢，及時清理分泌物，防止肺炎和肺不張等并發(fā)癥[6，7]。保持病室內(nèi)適宜溫濕度，給予霧化吸入，3～4次/d，使痰液稀釋易于咳出；鼓勵患者咳嗽排痰，因術后切口疼痛及咳嗽無力，可先用手食指按壓胸骨上窩處氣管，誘發(fā)咳嗽，將痰咳出；也可用吸痰管經(jīng)鼻插入刺激吸痰，注意嚴格無菌操作，動作輕柔。指導患者做深呼吸、吹氣球等呼吸功能訓練，促進肺膨脹[5，8]。

4各種管道護理

4.1胸腔閉式引流管的護理引流管應保持低位并妥善固定，保持管道的密閉，防止脫落、扭曲、脫落；保持通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，若術后3h內(nèi)引流量達100ml，呈鮮紅色并有較多的血凝塊，患者出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)，則疑有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，則疑為食管胸瘺；若引流量多，由清亮漸轉混濁則提示乳糜胸[2]。沖洗胸腔時，應協(xié)助患者變化體位，使胸腔充分得到?jīng)_洗和引流。陳蔚茹[9]報道用生理鹽水500 ml加氯霉素1.0g定時滴注沖洗；趙芬[10]報道每日用生理鹽水加甲硝唑快速沖洗；鄧攀[11]則采用甲硝唑及0.05%稀釋碘伏持續(xù)沖洗5～10d，沖洗量1000～2000ml/d；定時擠壓引流管，防止堵塞。沖洗時嚴格無菌操作，沖洗期間嚴密觀察患者反應，若患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，多因沖洗速度過快、沖洗液溫度過低所致，減慢滴數(shù)、沖洗液加溫（30~35°）癥狀可緩解。當患者體溫正常，24h引流液小于50ml、膿液小于10ml、胸腔無積液及氣體排出，X線攝片檢查肺膨脹良好，為拔管指征[12]。拔管時指導患者深呼吸，吸氣末拔除胸管，立即用凡士林紗布及敷料封閉傷口，包扎固定，指導患者咳嗽時，捂住傷口。如出現(xiàn)呼吸困難、滲液等異常情況及時配合醫(yī)生處理[13]。

4.2胃腸減壓管的護理食管破裂后，食管內(nèi)的消化液、食物殘渣易沉積在破裂口，造成破裂口感染加重，從而延遲愈合[14]。有效的胃腸減壓可減少胃液反流對食管裂口修補處的污染和刺激，減輕張力，改善血供，利于傷口愈合[15]。因自發(fā)性食管破裂修補術創(chuàng)傷大，移引起應激性潰瘍導致出血[16]，故應注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色。負壓維持在1.47～2.94kPa，負壓過大易損傷胃黏膜，使胃管側孔貼于胃壁，形成引流不暢；負壓過小則不能達到加壓的目的[3，17]。保持胃管通暢，并妥善固定；采用一次性塑料負壓吸引器者，要定時擠壓負壓吸引器，使其處于負壓狀態(tài)，每日用生理鹽水20ml沖洗胃管，預防胃管堵塞[10]。待患者肛門排氣、排便后可拔除胃管。

4.3空腸造瘺管、十二指腸營養(yǎng)管的護理自發(fā)性食管破裂的患者吻合口的愈合相對較困難，食管缺乏漿膜層的生理特性，術后禁食禁水的時間相對較長，除給予患者必要的靜脈營養(yǎng)支持治療外，還需要給予腸道營養(yǎng)，在術中給予放置空腸造瘺管或者十二指腸營養(yǎng)管。在給予營養(yǎng)液注入前后需要使用溫開水或生理鹽水對管道進行沖洗，防止出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，注入完畢后要使用無菌紗布包好，加以固定，避免發(fā)生管道脫出等現(xiàn)象?？漳c造瘺管保留時間相對較長，要注意經(jīng)常更換造瘺口敷料，預防感染。

5營養(yǎng)支持

自發(fā)性食管破裂的患者由于消化液中大量蛋白質(zhì)的丟失及并發(fā)感染，機體處于高分解狀態(tài)，建立良好的營養(yǎng)通道是非常重要的[18]。術后早期營養(yǎng)支持是減少術后并發(fā)癥、促進患者康復的重要措施[12]。加強營養(yǎng)支持，采用靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相配合，術后早期，完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）是主要的營養(yǎng)供應途徑，一般采用深靜脈置管，以營養(yǎng)為主，按醫(yī)囑給予輸血、輸液、維生素、氨基酸、脂肪乳等供給充足熱量，以維持水電解質(zhì)的平衡。經(jīng)口進食時，嚴格遵守從流質(zhì)→少渣半流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食飲食的程序。

6加強基礎護理

術后因長時間禁食及留置胃管，應每天用2%硼酸水漱口或生理鹽水進行口腔護理，保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染。加強皮膚護理，定時更換臥位，保持床單位平整、清潔、舒適；病情穩(wěn)定協(xié)助患者下床活動，以促進血液循環(huán)和功能鍛煉，防止長期臥床而發(fā)生靜脈栓塞、肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥。

綜上所述，自發(fā)性食管破裂雖然發(fā)病率低，但其發(fā)病突然、病情危重、病程變化快、死亡率高，而早期診斷、及時手術處理是治療成敗的關鍵，術后做好病情觀察、加強呼吸道護理、胸腔閉式引流管的護理、胃腸減壓管的護理、營養(yǎng)支持、基礎護理等，對提高自發(fā)性食管破裂手術的成功率、減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費用等起到重要的作用。

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