1例新生兒頭皮靜脈穿刺輸液誤入動(dòng)脈引起局部皮膚壞死的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

在兒科臨床輸液過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生由于液體滲入皮下組織引起局部腫脹疼痛[1]，靜脈輸液外滲是指在輸液過(guò)程中由于多種原因致使輸入的藥液滲漏在靜脈以外的軟組織。一般表現(xiàn)為腫脹、脹痛、中度或重度疼痛，常為燒灼、刺痛、局部紅腫、抽無(wú)回血，皮膚暗紫、變硬。輸液外滲會(huì)使患者承受精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，同時(shí)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失，也會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生心理壓力，引發(fā)醫(yī)療糾紛。所以需要積極的預(yù)防輸液外滲，一旦發(fā)生應(yīng)采取正確的護(hù)理措施。部分新生兒或早產(chǎn)兒由于在母體內(nèi)發(fā)育不完善、自身抵抗力弱、低出生體重、體溫調(diào)節(jié)功能差、喂養(yǎng)不耐受、病情變化快等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著新生兒或早產(chǎn)兒的生存，影響其預(yù)后，臨床治療護(hù)理工作中，新生兒或早產(chǎn)兒由于住院時(shí)間長(zhǎng)、需要大量搶救藥物、血管活性藥物、靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用等原因，需多次反復(fù)的靜脈穿刺操作，引起靜脈輸液外滲的原因很多，如新生兒靜脈細(xì)小，穿刺難度大、患兒輸液時(shí)不配合，哭鬧、躁動(dòng);或由于血管因素、疾病影響;或護(hù)士的穿刺技術(shù)不佳等。作為兒科護(hù)理，小兒頭皮靜脈穿刺是臨床最基本的護(hù)理操作，穿刺成功與否直接關(guān)系到患兒的治療能否及時(shí)進(jìn)行，對(duì)解除家長(zhǎng)顧慮，提高患兒及家長(zhǎng)對(duì)的信任度有著非常重要的作用。因穿刺的靜脈與動(dòng)脈非常相似，若護(hù)士不熟悉小兒頭皮動(dòng)、靜脈的解剖結(jié)構(gòu)、分布走向、鑒別方法、未做好穿刺前的血管評(píng)估、心理素質(zhì)差，均易導(dǎo)致穿刺進(jìn)入動(dòng)脈。新生兒頭皮靜脈輸液是臨床上最常用、最有效能迅速達(dá)到治療目的的救治方法，但新生兒頭皮動(dòng)靜脈有時(shí)不容易鑒別，特別是循環(huán)不良時(shí)更難鑒別，如果穿刺誤入動(dòng)脈，不慎注入高滲性藥物，還會(huì)引起局部動(dòng)脈區(qū)壞死[2]。

1臨床資料

現(xiàn)將本科遇到的1例新生兒頭皮靜脈輸液誤入動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)后沒(méi)有引起高度重視，引起引起局部皮膚部分輕度壞死的病例總結(jié)如下。1病例資料患兒女、胎齡28 w、出生體重1500 g、機(jī)械通氣5 d，氧療3 d后病情較穩(wěn)定，需要外出做頭顱CT，值班護(hù)士在家長(zhǎng)沒(méi)有到來(lái)時(shí)，做當(dāng)天的治療，將配好的頭孢噻肟鈉0.15 g加生理鹽水5 mL在行頭皮顳淺靜脈穿刺時(shí)誤入動(dòng)脈，但當(dāng)時(shí)輸液點(diǎn)滴通暢，也未見(jiàn)局部皮膚蒼白，所以認(rèn)為穿刺成功，用無(wú)菌敷貼固定后，進(jìn)行推注，當(dāng)藥液余2 mL時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺血管周圍皮膚蒼白，發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈，沒(méi)有立即停止推藥，而是將剩余藥液緩慢推入，造成局部皮膚蒼白后立即拔除輸液針頭，用喜遼妥進(jìn)行局部外敷后，局部皮膚恢復(fù)，這時(shí)家長(zhǎng)來(lái)抱孩子外出CT，該護(hù)士沒(méi)有將此事向主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行匯報(bào)。1 h后家長(zhǎng)抱孩子回病房，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒頭部局部皮膚發(fā)紫，隨用酚妥拉明原液在局部血管處持續(xù)外敷，16∶00 P班護(hù)士接班時(shí)發(fā)現(xiàn)頭部穿刺處和枕部局部皮膚發(fā)紫，呈放射狀，立即報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估后用透明質(zhì)酸梅進(jìn)行了分支狀血管遠(yuǎn)端皮膚最紫部位的局部封閉，封閉后剩余藥液進(jìn)行頭部局部皮膚的外敷，封閉后第2 d局部皮膚青紫減輕，沒(méi)有造成用藥處和樹(shù)狀分支處的皮膚壞死，局部皮膚發(fā)紫情況慢慢減退，1 w后部分皮膚恢復(fù)正常，13 d后患兒頭部皮膚全部恢復(fù)正常。透明質(zhì)酸酶是一種多粘糖，它可以提高藥物的分布和吸收.也可以減少疼痛和組織受損的程度。

2總結(jié)

2.1新生兒動(dòng)靜脈鑒別失誤，正常小兒頭皮靜脈豐富，分支多，交錯(cuò)成網(wǎng)，相互溝通，靜脈表淺易見(jiàn)，不易滑動(dòng)，易固定，管壁薄，淡藍(lán)色，無(wú)搏動(dòng)，血液呈向心性流動(dòng)，血液顏色暗紅色。正常頭皮動(dòng)脈外觀呈淡紅色或正常膚色，管壁厚不易壓癟，易滑動(dòng)，不易固定，有搏動(dòng)，血液呈離心方向流動(dòng)，血液呈鮮紅色[3]。本例患兒由于病情重，仍有缺氧癥狀，血液循環(huán)不良，血管外觀顏色不易判斷，動(dòng)脈血管搏動(dòng)不明顯，開(kāi)始用藥時(shí)推注通暢，局部未見(jiàn)樹(shù)枝狀突起及周圍皮膚蒼白，因此將動(dòng)脈誤認(rèn)為靜脈。

2.2用藥時(shí)責(zé)任護(hù)士也沒(méi)有高度重視，最后用藥發(fā)現(xiàn)是小動(dòng)脈后仍報(bào)僥幸心理將藥物推入動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)紫時(shí)自己私自處理也沒(méi)有向護(hù)士長(zhǎng)和主管醫(yī)師上報(bào)，錯(cuò)過(guò)了最佳的急救時(shí)機(jī)。

3改進(jìn)方法

3.1加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心 部分護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)血管局部解剖位置不清楚，護(hù)理人員知識(shí)缺乏，對(duì)藥物的特性及使用方法缺乏了解，使用一次性頭皮針。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道鋼針外滲是留置針的2倍，因此護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心、在輸液過(guò)程中要認(rèn)真仔細(xì)地觀察病情和輸液局部的情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告，并采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施。

3.2透明質(zhì)酸酶的應(yīng)用 我們?cè)诮拥截?zé)任護(hù)士報(bào)告，評(píng)估后用透明質(zhì)酸梅進(jìn)行了分支狀血管遠(yuǎn)端皮膚最紫部位的局部封閉，使用透明質(zhì)酸酶局部封閉后收到了良好的效果。任何一個(gè)發(fā)生靜脈外滲的寶寶都是透明質(zhì)酸酶制劑的適用者，這樣可以減少疼痛和組織受損的程度，同時(shí)可以使靜脈外滲的機(jī)體朝著一個(gè)比較好的方向發(fā)展，透明質(zhì)酸酶是一種多粘糖，它可以提高藥物的分布和吸收，如發(fā)生靜脈外滲，需立即拔針，抬高外滲處的肢體，外滲處的皮膚不能采用濕熱敷。（抬高肢體將會(huì)促進(jìn)靜脈的修復(fù)，濕熱敷，可能使組織軟化，但隨后將會(huì)使軟化的組織發(fā)生壞死），治療必須迅速或在發(fā)生靜脈外滲后1 h內(nèi)進(jìn)行。（及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療是最重要的，透明質(zhì)酸酶的使用可以使之向好的結(jié)果發(fā)展，建議以15單位/mL的濃度給藥，對(duì)于靜脈高營(yíng)養(yǎng)液及鈣劑，強(qiáng)酸性藥物的外滲來(lái)說(shuō)，透明質(zhì)酸酶是一種很好的藥物。（透明質(zhì)酸酶可以使藥物在短時(shí)間內(nèi)迅速吸收，從而避免組織的壞死和脫落，外滲靜脈周圍皮下注射透明質(zhì)酸酶，用1mL的注射器和4.5號(hào)的針頭向4個(gè)部位分次注射0.2 mL的溶液，.每次注射時(shí)需要更換針頭。（避免交叉感染。），在封閉的過(guò)程中適當(dāng)抬高，可使藥物迅速滲入到組織中充分吸收，同時(shí)藥價(jià)低廉，易于購(gòu)買(mǎi)，，操作簡(jiǎn)單易行，效果確切。使用方法：拔針后按壓穿刺點(diǎn)至無(wú)出血，周圍皮下注射透明質(zhì)酸酶，以15單位/mL的濃度給予外滲部位局部封閉治療，用1 mL的注射器和4.5號(hào)針頭向5個(gè)部位，分次注射0.2 mL的溶液并適當(dāng)抬高局部；每次注射時(shí)需要更換針頭，避免交叉感染。

3.3對(duì)新生兒輸液時(shí)，根據(jù)輸液時(shí)間選擇合適的穿刺工作，如：PICC和靜脈留置針并要妥善固定，用藥時(shí)要嚴(yán)密觀察，如單次給藥要有高度責(zé)任心和慎獨(dú)性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)妥善處理，把危害降至最低。

參考文獻(xiàn)：

[1]晁明霞．葡萄糖酸鈣外滲致新生兒局部組織嚴(yán)重壞死1例[J].中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志，2006，3(3):5.

[2]劉瑞碧.1例新生兒頭皮靜脈穿刺輸液誤入動(dòng)脈引起局部皮膚壞死的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2010，(05).

[3]熊磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:226.編輯/肖慧