2型糖尿病合并骨折患者圍手術期胰島素泵應用研究

摘要：目的評價2型糖尿病骨折患者圍手術期胰島素泵治療與多次皮下注射胰島素治療的療效和醫(yī)療費用。方法擬行骨科手術治療的2型糖尿病患者60例，隨機分為胰島素泵治療組（CSⅡ組）30例與多次皮下注射胰島素組（MSⅡ組）30例，比較兩種治療方式血糖控制水平、血糖達標時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率、降糖費用、平均拆線時間、感染發(fā)生率。結果在年齡、病程、血脂、肝腎功、空腹血糖、餐后2h血糖等方面，兩組無顯著性差異（P均＞0.05）。與MSⅡ組相比，血糖達標時CSⅡ組空腹及餐后2h血糖水平更低（P＜0.05），胰島素用量及術前血糖達標時間、總住院天數(shù)、低血糖發(fā)生率更少（P＜0.05），而降糖費用明顯升高（P＜0.01）。兩組均無術后切口感染病例。結論圍手術期胰島素泵治療較傳統(tǒng)多次皮下注射胰島素治療能迅速、平穩(wěn)控制血糖，降低低血糖發(fā)生率，安全性高，縮短術前等待時間，有利于手術的及時實施，縮短總住院天數(shù)，最終節(jié)省總住院費用。

關鍵詞：2型糖尿病；圍手術期；胰島素泵；多次皮下注射據(jù)報道，約50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)受一次手術[1]。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者手術病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高5倍左右[2]。良好的血糖控制能減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率及手術病死率，因此圍手術期的血糖控制尤為重要。胰島素泵是一種模擬人體生理性胰島素分泌模式的實用設備，也是目前最準確、簡捷及方便的胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病強化治療的最佳手段。本文對2010年1月~2013年1月在我院骨科住院行大、中型骨科手術的2型糖尿病患者在圍手術期應用胰島素治療，分別使用胰島素泵治療（CSⅡ）和每日多次皮下注射治療（MSⅡ）兩種方法，評價兩種方法的臨床療效和社會經(jīng)濟效益。

1資料與方法

1.1一般資料60例患者均為我院2010年1月~2013年1月骨科住院準備接受手術的2型糖尿病患者。①2型糖尿病診斷標準符合1999年WHO糖尿病診斷標準，排除1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿??；排除合并糖尿病急性并發(fā)癥患者，排除嚴重心、肝及腎功不全等疾病的患者。②骨折患者均行X光線照片、CT、MRI等影像學診斷，手術均為擇期手術，其中股骨頸骨折28例，股骨粗隆骨折24例，四肢長骨骨折8例，男32例，女28例，年齡32~70歲，平均58.5歲，病程為新診斷-20年，隨機分為CSⅡ組30例，MSⅡ組30例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1胰島素給藥方法術前兩組患者均停用口服降糖藥物，給予糖尿病飲食。CSⅡ組用瑞宇科技PH200型捷泵持續(xù)皮下注射胰島素，胰島素用丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)的諾和銳。對于泵前應用胰島素者，起始劑量為：用泵前胰島素用量（U）×（70%~100%）;對于新診斷和未曾應用胰島素者，起始劑量為：體重（kg）×（0.5~0.8）U/kg，其中1/2作為基礎量，1/2作為餐前大劑量，全天基礎量分三個時間段：3:00~8:00，8:00~22:00，22:00~3:00。MSⅡ組采用4次/d皮下注射胰島素，胰島素為三餐前皮下注射門冬胰島素，睡前皮下注射甘精胰島素。

1.2.2血糖監(jiān)測及控制目標所有患者使用美國強生公司SureStep血糖儀監(jiān)測血糖。所有患者治療前監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間3:00血糖，作為胰島素初始劑量的依據(jù)。開始治療后兩組均每日監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間3:00血糖，根據(jù)血糖水平調整胰島素劑量。血糖控制目標：空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L。低血糖判定標準：血糖低于3.9mmol/L。

1.2.3降糖費用計算CSⅡ組降糖費用=胰島素泵使用費用+胰島素費用+胰島素泵耗材費用+血糖監(jiān)測費用。MSⅡ組：胰島素皮下注射費用+胰島素費用+諾和筆3費用+諾和針頭費用+血糖監(jiān)測費用。

1.2.4術前等待時間、住院天數(shù)、住院費用計算術前等待時間即血糖達標時間，住院天數(shù)、住院費用以實際住院天數(shù)、住院費用為準。

1.2.5其他觀察指標手術刀口愈合情況、低血糖發(fā)生情況、術后并發(fā)癥等。

1.3統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS11.0軟件處理。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1療效，見表1。

2.2醫(yī)療費用，見表2。

2.3不良反應，見表3。

3討論

糖尿病患者圍手術期的正確處理是醫(yī)護人員面臨的巨大挑戰(zhàn)，糖尿病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加手術風險。此外，手術應激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加；另一方面，糖代謝障礙導致機體粒細胞吞噬功能下降，可造成感染發(fā)生率增高。

胰島素泵是目前唯一可以模擬胰島素生理分泌的治療方法。首先，傳統(tǒng)的胰島素多次皮下注射（MSⅡ）治療使用中效或長效胰島素來控制空腹血糖，其作用模式與生理性胰島素分泌并不一致，睡前注射的中效或長效胰島素在半夜0~2時出現(xiàn)作用高峰，而此時機體對胰島素的需要量往往最少，易導致低血糖；第2d清晨機體因大量拮抗胰島素的應激激素分泌增加而對胰島素的需求量增大，而此時中效或長效胰島素作用高峰已基本消失，無法滿足機體所需，從而不可避免的導致黎明高血糖。其次，胰島素泵還可以根據(jù)患者每次的進餐情況、餐前血糖計算餐前大劑量，從而有效地控制餐后高血糖。

本研究結果顯示，CSⅡ和MSⅡ均可有效地控制圍手術期高血糖，使手術順利進行，且CSⅡ和MSⅡ在切口感染和延遲愈合率方面無顯著差異。因此對于2型糖尿病合并骨折患者在圍手術期使用CSⅡ治療可以快捷、有效、安全的控制血糖，保證手術順利進行，減少術后并發(fā)癥，保證傷口正常愈合及康復。尤其對血糖升高明顯和原有血糖控制差的圍手術期2型糖尿病患者CSⅡ應為一種首選控制血糖方法。

參考文獻:

[1]彭淑牖，李江濤.并存糖尿病的老年患者手術體會[J].臨床外科雜志，2003，10（2）：68-69.

[2]陳國芳，孫敏，劉超.圍手術期血糖監(jiān)控的策略與意義[J].國際內分泌代謝雜志，2008，28（6）：393-395.編輯/孫杰