1型糖尿病合并孤立性ACTH缺乏癥1例報(bào)告及臨床分析

孤立性ACTH缺乏癥是發(fā)病率很低的內(nèi)分泌疾病，1型糖尿病合并孤立性ACTH缺乏癥更是罕見，本文報(bào)道1例。

1臨床資料

患者，男，28歲，農(nóng)民，因\"口干、多飲、多尿17年，反復(fù)大汗5個月\"于2013年3月入院?；颊?年前確診為\"1型糖尿病\" ，予胰島素規(guī)律治療，監(jiān)測空腹血糖波動于5.0~7.0 mmol/L，未監(jiān)測餐后血糖，期間無大汗、手抖、心悸等不適。2012年11月起，無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)大汗，多于夜間及晨起時出現(xiàn)，伴多夢、乏力，進(jìn)食后可緩解，發(fā)作時均未監(jiān)測血糖。2013年1月10日，患者晨起注射胰島素并進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐，3 h后突發(fā)大汗手抖，神志不清，于外院急診測血糖為1.1 mmol/L，補(bǔ)充糖水后約30 min神志轉(zhuǎn)清，住院期間患者仍出現(xiàn)多次低血糖，考慮為\"脆性糖尿病\"，予調(diào)整胰島素用量后出院。出院后約2 w患者自行停用胰島素，但仍反復(fù)出現(xiàn)上述大汗等癥狀，出院2個月內(nèi)發(fā)作約10次。近5個月來，患者自覺乏力、納差，偶有惡心、嘔吐，無性欲減退，倦怠思睡，體重下降約5 Kg。已婚，育有2子。既往史、個人史、家族史均無特殊。

1.1入院體查 T 36.0℃，P 70次/min，R 20次/min，BP 85/60mmHg，身高166 cm，體重46 Kg，BMI 16.7 Kg/m2，WHR 0.76，神志清，慢性病容，表情淡漠，輕度貧血貌。皮膚彈性一般，全身皮膚無明顯色素沉著，胡須、腋毛、陰毛稀疏。淺表淋巴結(jié)未捫及。雙瞳孔等大等圓，舌部、頰粘膜未見色素沉著，頸軟，甲狀腺未捫及腫大。心、肺、腹體查未見明顯異常。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙踝關(guān)節(jié)下輕度凹陷性浮腫。雙足背動脈博動正常，10尼龍絲試驗(yàn)陰性。生理反射正常存在，病理反射未引出。

1.2輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞7.51×109/L，紅細(xì)胞3.38×1012/L，紅蛋白128 g/L，血小板127×109/L；多次大便常規(guī)無異常；尿常規(guī)：尿糖（2＋），余無異常；腫瘤標(biāo)志物：AFP CEA CA199 CA125均正常范圍，肝腎功能、血脂正常水平；電解質(zhì)：血K 4.32 mmol/L、Na 131 mmol/L、Cl 96.6 mmol/L、CO2CP 28 mmol/L、Ca 2.3 mmol/L；糖化血紅蛋白8.9％、果糖胺 396 ummol/L，胰島素相關(guān)抗體GAD（+）、IAA（+）、ICA（-）；標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素－C肽釋放試驗(yàn)，見表1；多次尿微量白蛋白排泄率均<20 ug/min；性腺功能：PRL 3.02 ug/L（2.64~13.13）、FSH 3.45 IU/L（1.27~19.26）、LH 6.75 IU/L (1.24~8.62)、T8.96 nmol/L(6.07~27.1)、E2 25 ng/L(20~75)，甲狀腺功能：FT3 3.56 pmol/L、FT4 10.9 pmol/L、T3 1.74 nmol/L、T4 91.9 nmol/L、TSH 3.65 Mu/L；2次24 h尿游離皮質(zhì)醇分別為32及22（參考值255～1306 nmol/24 h），2次24 h尿17-羥分別為3.7及4.2參考值（5.0~15.0 mg/24 h）；2次24 h尿17-酮分別為6.8及9.6參考值（7.0~17.0 mg/24 h）；血皮質(zhì)醇、ACTH節(jié)律，見表2，ACTH興奮試驗(yàn)，見表3；腎上腺肝膽脾胰超聲無異常發(fā)現(xiàn)；胸片心肺未見異常;垂體MR示：垂體位置、形態(tài)、大小正常，垂體前葉后部考慮微腺瘤，大小約5 mm×3 mm。

1.3治療經(jīng)過 入院后考慮為\"1型糖尿病、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥\"，未予胰島素治療，患者規(guī)律進(jìn)食，連續(xù)3 d行24 h動態(tài)血糖監(jiān)測，血糖波動于2.2～27.2 mmol/L，80%血糖>10 mmol/L；0∶00～6∶00血糖波動于2.2～15.1 mmol/L，血糖3.0 mmol/L以下出現(xiàn)8次，最低血糖2.2 mmol/L，同步測C肽<166 pmol/L、胰島素<2 mu/L。入院后5 d加用強(qiáng)的松8∶00：5 mg，16∶00 2.5 mg口服后5 d，患者血糖波動于10.1～28.1 mmol/L，加用諾合靈R 8U、8U、6U三餐前皮下注射，諾合靈N 6U睡前皮下注射，監(jiān)測血糖波動于6.0～13.1 mmol/L，未再有大汗、手抖、頭暈、心悸等不適，住院26 d后患者出院，出院后按照住院治療方案一直口服強(qiáng)的松及使用胰島素治療，自行監(jiān)測血糖，空腹波動于4.0～8.0 mmol/L，餐后波動于6.0～12.0 mmol/L，隨訪2個月，未再有大汗、手抖、頭暈、心悸等不適，患者體力、精神、胃納均明顯改善，無惡心嘔吐、無腹痛腹瀉及其他特殊不適，生活如常。

2討論

本例青年起病，起病時\"三多一少\"癥狀明顯，長期依賴胰島素治療，標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素、C－肽釋放試驗(yàn)示胰島素、C－肽均成一低平線，無殘留的胰島B細(xì)胞功能，且GAD（+）及IAA（+），1型糖尿病診斷明確。

臨床上1型糖尿病患者出現(xiàn)低血糖多為治療過程中胰島素用量不當(dāng)所致，即藥源性低血糖，而本例患者治療過程胰島素用量并未明顯改變，甚至停用胰島素后仍反復(fù)出現(xiàn)低血糖，故藥源性低血糖可排除。胰島B細(xì)胞瘤也是引起低血糖的常見原因，患者低血糖發(fā)作時測胰島素、C－肽均明顯降低，腹部超聲、CT均無異常發(fā)現(xiàn)，也不支持胰島B細(xì)胞瘤。部分胰島細(xì)胞外腫瘤可使葡萄糖利用增加，分泌類胰島素樣物質(zhì)，從而導(dǎo)致低血糖，結(jié)合本例患者有消瘦、貧血及大便習(xí)慣的改變，應(yīng)注意胰島細(xì)胞外腫瘤可能，但患者腹部B超胸片無異常發(fā)現(xiàn)，多次大便常規(guī)均正常，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)也正常，考慮胰島細(xì)胞外腫瘤證據(jù)也不足?；颊呓?個月來除出現(xiàn)低血糖癥狀外尚有乏力、納差、思睡倦怠、惡心嘔吐等不適，體查體毛稀疏，皮膚色素變淡，血壓偏低，多次出現(xiàn)低血糖，血尿皮質(zhì)醇、血ACTH均明顯降低，ACTH興奮試驗(yàn)反應(yīng)良好，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退診斷明確；而垂體的其他指標(biāo)甲狀腺軸功能、性腺軸功能均正常，單純表現(xiàn)為腎上腺軸功能的下降，為孤立性ACTH缺乏癥。

孤立性ACTH缺乏癥臨床少見，以納差、乏力、惡心嘔吐、低血糖、低血壓等繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥為主要表現(xiàn)，而其他垂體激素分泌正常。文獻(xiàn)報(bào)道[1]從1969~1994日本共發(fā)現(xiàn)孤立性ACTH缺乏癥304例，其中以伴發(fā)原發(fā)性甲狀腺功能異常為主（88例，28.9％），包括橋本氏甲狀腺炎（39例，12.8％），原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（34例，11.1％），原發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(4例，1.3％)；合并糖尿病的更少見，國內(nèi)的李新萍曾報(bào)道1例2型糖尿病并單純ACTH缺乏的腺垂體功能減退患者[2]；國外的Sakane[3]及Giustina[4]也報(bào)道過兩例1型糖尿病合并孤立性ACTH缺乏癥，報(bào)道的病例均是在糖尿病治療過程中以反復(fù)的低血糖為主，與本文報(bào)導(dǎo)的這例患者相似。本例患者雖反復(fù)出現(xiàn)低血糖，但入院前的糖化血紅蛋白8.9％、果糖胺 396 ummol/L，結(jié)合24 h動態(tài)血糖監(jiān)測，血糖波動于2.2～27.2 mmol/L，80%血糖>10 mmol/L，說明患者的血糖大部分時間仍在較高的水平，是由于升糖激素皮質(zhì)醇的不足而導(dǎo)致在夜間及晨間容易出現(xiàn)低血糖。治療上我們加用生理劑量的糖皮質(zhì)激素替代治療后，患者未再出現(xiàn)低血糖，相反血糖波動于較高水平，與1型糖尿病血糖水平相符，再予以往劑量胰島素強(qiáng)化治療后，患者血糖控制一般，而低血糖的次數(shù)卻明顯減少，這更證明患者入院前反復(fù)低血糖發(fā)作乃是皮質(zhì)醇的不足所致。因此，為避免漏診誤診，對糖尿病患者藥物治療過程中反復(fù)的低血糖，除考慮常見的病因以外，其他少見的疾病也得注意，詳細(xì)詢問病史及體格檢查，綜合分析病情，才能提高診斷率，避免誤診。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hashimoto K.Isolated ACTH deficiency[J].Edocrinol Diabetol，1995，1:103－111（in japanese）.

[2]李新萍，何慶，邱明才.2型糖尿病合并單純ACTH缺乏型腺垂體功能減退癥一例分析[J].中國糖尿病雜志，2006，14(5).

[3]Sakane N，Yoshida T，Yoshioka K， et al.Severe hypoglycemia and type I diabetes with isolated ACTH deficiency[J].Diabetes Care ， 1995，18(12):1621-1622.

[4]Giustina A， Candrina R， Cimino A， et al. Development of isolated ACTH deficiency in a man with type I diabetes mellitus[J]. J Endocrinol Invest，1988，11(5):375-377.

編輯/肖慧