下肢靜脈血栓形成的超聲診斷體會

靜脈血栓形成的病理變化，主要是由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。激發(fā)炎癥反應(yīng)后，血栓與血管壁粘連也可較緊密。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類型：①紅血栓最為常見，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；②白血栓基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細(xì)胞；③混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。

下肢腫脹及疼痛是臨床常見癥狀，其病因多種多樣，除外部分患者被考慮為下肢動脈粥樣硬化導(dǎo)致的動脈狹窄或者閉塞，還有一部分患者被考慮為下肢靜脈血栓形成。造成下肢靜脈血栓形成的因素較多，隱匿性較強(qiáng)，且臨床并發(fā)癥較兇險，因此正確診斷下肢靜脈血栓形成從而為臨床提供及時準(zhǔn)確的信息即顯的尤為重要。彩色多普勒超聲檢查具有簡便，無損傷，實(shí)時，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，如果能夠很好掌握，對診斷下肢靜脈血栓形成具有較高的準(zhǔn)確性及可靠性。

1臨床常見癥狀

患者多數(shù)以一側(cè)下肢腫脹疼痛，局部有憋脹感，緊張感，有時因活動受限突然發(fā)病前來就診。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生經(jīng)過仔細(xì)觀察患者下肢情況，能夠初步判斷是靜脈還是動脈病變。考慮為靜脈血栓形成的患者多數(shù)為患側(cè)肢體腫脹，疼痛，皮膚泛紅，有的局部皮膚伴有發(fā)熱等癥狀；考慮為動脈血栓病變的患者多為患側(cè)肢體疼痛難忍，皮膚發(fā)白，發(fā)涼，明顯活動受限，不能觸碰等多數(shù)不伴有腫脹。但是對于雙下肢均表現(xiàn)為輕度浮腫的患者應(yīng)該不考慮為下肢靜脈血栓形成。

2下肢靜脈血栓形成的常見因素

導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成因素有多種①下肢靜脈血流滯緩，常見于外科手術(shù)后長期臥床的患者、下肢骨折石膏固定的患者，靜脈血管內(nèi)膜細(xì)胞損傷及血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的重要因素。②機(jī)械性損傷及化學(xué)性損傷可以引起靜脈壁損傷，手術(shù)應(yīng)激可以增加血液的凝血功能，術(shù)中及術(shù)后輸血也可以增加血液的凝血狀態(tài)。③有心腦血管疾病，糖尿病及高凝狀態(tài)者容易發(fā)生下肢靜脈血栓 [1]。

3下肢靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施

下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷。避免術(shù)后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流。鼓勵患者的足和趾經(jīng)常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動，必要時下肢穿醫(yī)用彈力長襪。特別對年老、癌癥或心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手術(shù)后，股骨骨折后，以及產(chǎn)后婦女更為重視。

4超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及檢查時注意事項

4.1管腔內(nèi)實(shí)性回聲在檢查下肢靜脈的過程中發(fā)現(xiàn)充滿或不充滿管腔的中等或中低回聲（據(jù)此可大概推斷血栓形成的時間），且有時伴有靜脈管腔增寬， 據(jù)此經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者即可判斷為靜脈內(nèi)血栓形成。在靜脈血栓形成的超早期，管腔內(nèi)并不見實(shí)性回聲，只見到血流淤滯緩慢而呈現(xiàn)出來的血流自顯影現(xiàn)象。但是對于診斷下肢靜脈血栓形成必須經(jīng)過常規(guī)的檢查步驟以及必要的鑒別診斷步驟才能做出最后的診斷，以免發(fā)生誤診。

4.2管腔不能被壓癟正常靜脈管腔經(jīng)過加壓探頭管腔可被壓癟，而當(dāng)靜脈內(nèi)有血栓形成時，管腔多數(shù)不能被壓癟。進(jìn)行壓迫實(shí)驗(yàn)時，位置較深的靜脈有時顯示不是很清晰，可根據(jù)與其伴行動脈的位置關(guān)系和靜脈壁的較強(qiáng)回聲，來觀察判斷靜脈管腔壓癟的程度。探頭施加壓力要適當(dāng)：檢查時探頭應(yīng)該輕輕的加壓到相鄰的動脈血管，血管被壓癟即可，過度用力加壓可導(dǎo)致血栓的脫落，尤其對于缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢查者，更應(yīng)該引起注意，看到血栓即可，切忌反復(fù)加壓，以免導(dǎo)致血栓的脫落。

4.3管腔內(nèi)血流信號充盈缺損在完成上述兩項檢查后即可應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證，管腔內(nèi)可見突然中斷的血流信號或者是血流信號的充盈缺損。檢查時應(yīng)該把管腔的長軸切面很好的顯示出來，只有這樣才能很好的顯示出血流信號的充盈情況，再有要把彩色增益調(diào)整到合適狀態(tài)（先把增益調(diào)整到血流外溢狀態(tài)，然后再慢慢減小增益，以不存在外溢現(xiàn)象為佳），缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢查者往往不注意彩色增益的調(diào)整，易造成誤診。

4.4血流頻譜失去相性改變彩色頻譜多普勒多數(shù)不能顯示或者失去靜脈樣頻譜。

4.5乏氏反應(yīng)消失或減弱下肢靜脈血栓一般起源于靜脈瓣附近，充滿或是不充滿的血栓限制了靜脈瓣的活動，導(dǎo)致乏氏反應(yīng)消失或減弱。但是對于神志不清，不能配合乏氏動作的患者，則要求檢查者積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)超聲檢查所示，結(jié)合臨床綜合判斷，做出正確的診斷，不能有教條主義，造成遺漏。

5下肢靜脈血栓形成后的常見并發(fā)癥

下肢靜脈血栓的常見并發(fā)癥即為具有高風(fēng)險的肺動脈栓塞，不同時期的血栓危急程度不同，治療方法也不同。當(dāng)血栓位于髂靜脈并且處于急性期時，應(yīng)絕對避免活動或是進(jìn)行骨科及外科手術(shù)，因?yàn)樵撎幉∽児芮惠^大，栓塞位置較高，極易脫落發(fā)生肺栓塞[3]。

6鑒別診斷

下肢靜脈血栓雖然具有較典型的超聲表現(xiàn)，但還是因該與如下幾種情況做好鑒別診斷：①貝克囊腫是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的滑模囊腫，可由滑模本身的慢性損傷引起，也有一部分是并發(fā)于慢性膝關(guān)節(jié)病變。②組織間隙出血而引發(fā)的血腫超聲表現(xiàn)為與動脈伴行的靜脈常因壓迫而不易顯示，血栓邊界不清，局部皮膚溫度偏高，皮色發(fā)紅 ③偶爾存在的癌栓可以觀察周圍是否有滋養(yǎng)血管及異常增大的淋巴結(jié) ④神經(jīng)鞘瘤仔細(xì)觀察其回聲不同于常見的血栓回聲，經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者可做出判斷。

7結(jié)論

對于臨床發(fā)生肺栓塞的患者一般是常規(guī)檢查下肢靜脈，超聲醫(yī)師不能只檢查大腿深靜脈及腘靜脈，向上應(yīng)該檢查髂靜脈，向下特別注意掃查小腿靜脈，包括肌間靜脈更是檢查的重點(diǎn)區(qū)域。形成于小腿肌肉靜脈叢的血栓，不至于影響血液回流，范圍較小，激發(fā)的炎癥及反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀不明顯[2]，極易忽視及遺漏。但是走路時小腿的肌肉極易收縮，對于此處形成的新鮮血栓，更易脫落造成肺栓塞，發(fā)生危險。作者就經(jīng)歷過一位早晨剛剛檢查診斷為下肢小腿靜脈新鮮血栓形成的中年男性，因?yàn)椴宦犈R床大夫嚴(yán)禁臥床的醫(yī)囑，私自下床小便，而突發(fā)肺栓塞的病例，如今仍記憶猶新。所以常規(guī)檢查小腿肌間靜脈對于預(yù)防肺動脈栓塞具有非常意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]邱爽.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的應(yīng)用價值研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（8）：617-618.

[2]姜玉新，李建初.周圍血管和淺表器官超聲鑒別診斷圖譜[M].江西：江西科學(xué)技術(shù)出版社，第一版，2007：64-66.

[3]張宇明，張文云，甄景琴等.彩超結(jié)合超聲強(qiáng)度值診斷急性髂靜脈血栓的臨床意義[N].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012.33（1）：117-118 .

編輯/王海靜