妊娠劇吐并發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)

少數(shù)婦女懷孕后，可出現(xiàn)頻繁的惡心，嘔吐，不能進食，稱妊娠劇吐，嚴重者可危及生命，并常合并低鈉、低鉀血癥。如血鈉糾正過快，可誘發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）[1]?，F(xiàn)將我院最近收治的一例ODS報告如下，并就國內(nèi)外文獻進行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者趙某，28歲，因\"停經(jīng)50余天，惡心嘔吐10余天，尿潴留1d\"于2013-11-5因\"妊娠劇吐\"急診入院，查體：T：36.7℃，P：96次/min，精神萎，反應(yīng)較遲鈍，15:47血鉀 1.68 mmol/L，鈉 101.0 mmol/L，氯 52.9 mmol/L，鈣 2.27 mmol/L，尿糖 4+，酮體（-）。予VitB1、糾正水電解質(zhì)紊亂及對癥支持治療，告病危。11-06-10:35電解質(zhì)示：鉀 2.29 mmol/L，鈉 121.6 mmol/L，氯 85.8 mmol/L，鈣 2.02 mmol/L ，22:30突發(fā)神志淡漠，呼之不應(yīng)，查體：T：38.2℃，P:120次/min，牙關(guān)緊閉，瞳孔反射正常，四肢無力，口角及眼角小抽搐，急診電解質(zhì)提示：鉀 3.07 mmol/L，鈉 128.7 mmol/L ，氯 96.3 mmol/L，鈣 2.08 mmol/L，磷 0.31 mmol/L?？紤]：脫髓鞘病變，維尼克腦病？轉(zhuǎn)ICU搶救。行腰穿測顱內(nèi)壓正常，腦脊液常規(guī)、生化正常。頭顱MRI：雙側(cè)尾狀核頭、蒼白球區(qū)見對稱性異常信號影，呈稍長T1稍長T2信號影，彌散示稍高信號，考慮脫髓鞘性病變。腦電圖：輕度異常腦電圖。予大劑量激素沖擊，小劑量甘露醇脫水，營養(yǎng)神經(jīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥等治療，并終止妊娠。患者病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)婦科繼續(xù)予高壓氧，針灸及對癥治療，協(xié)助康復(fù)功能鍛煉。12-04出院休養(yǎng)，出院時肌力四級，能獨立站立，攙扶后可行走，能完成指令性動作，正確應(yīng)答，囑繼續(xù)功能鍛煉，隨診。

2 討論

本文報告的這例ODS繼發(fā)于妊娠劇吐。由于患者合并嚴重的低鈉及低鉀血癥，入院后立即予補充電解質(zhì)等對癥治療，19h后，血鈉由101.0 mmol/L上升至121.6 mmol/L，第2d隨即出現(xiàn)了脫髓鞘樣改變，結(jié)合癥狀及輔助檢查，診斷為ODS，Wernickd腦??？妊娠劇吐。雖經(jīng)積極治療，患者未遺留重要臟器功能障礙，但必須意識到，本例患者發(fā)生ODS的最主要原因就是水電解質(zhì)紊亂糾正過快。

ODS是一種罕見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病，根據(jù)發(fā)病部位的不同，又分為腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)和腦橋外髓鞘溶解癥(extrapontinemyelinolysis， EPM)，二者可以單獨發(fā)生也可以合并出現(xiàn)[2]。CPM可表現(xiàn)為四肢癱和不同程度的腦干功能障礙，如假性延髓麻痹，閉鎖綜合征等。EPM主要表現(xiàn)為運動障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征等。ODS常伴有精神癥狀，如行為異常、認知和情感障礙等，死亡率較高。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早期確診成為可能。目前發(fā)病機制尚不明確，營養(yǎng)不良、低鈉血癥糾正過快是比較肯定的病因[3]，最近認為妊娠劇吐[4]、葉酸缺乏、血磷酸鹽減少也是其相關(guān)因素。

低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。低鈉血癥時，由于血漿滲透壓降低，過多的水分進入腦細胞，可引起腦水腫，為了維持細胞體積，\"容積下降調(diào)節(jié)\"發(fā)揮作用，氨基酸和糖等有機滲透物也發(fā)生改變[5]，逐漸轉(zhuǎn)移到細胞外，維持滲透壓的平衡，由于腦細胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲狀態(tài)，所以慢性低鈉血癥患者有時可無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[6]。而過快的補鈉反而會打破了這種平衡，由于血漿滲透壓升高的速度遠大于外流的有機滲透物轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)的速度，可引起腦細胞容積減小，少突膠質(zhì)細胞死亡，繼發(fā)脫髓鞘改變。故有人提出這是一種\"醫(yī)源性結(jié)果\"。實驗動物也證實，在快速糾正低鈉血癥后，有機滲透物恢復(fù)最慢的腦區(qū)域是髓鞘脫失最嚴重的[7]，癥狀多在糾正后2～7d內(nèi)出現(xiàn)。而本例患者是在31h時出現(xiàn)癥狀的。此外，妊娠劇吐時，能量攝入不足，加上VitB1缺乏[8]，可引起大腦對葡萄糖的攝入減少，導(dǎo)致膠質(zhì)細胞Na+-K+ -ATP酶泵的活性降低，加重這種電解質(zhì)紊亂。

目前推薦的理想的糾正低鈉的速度是不超過8mmol/L/d或0.5mmol/L/h，最初的補鈉速度為1～2 mmol/L/h，至少每2h監(jiān)測一次血鈉，低鈉腦病患者，48h不應(yīng)該超過20mmol/L[9]。無論什么情況下，無癥狀且神經(jīng)系統(tǒng)未受累的患者無論血鈉多少均不應(yīng)輸注高滲鈉[10]。低鉀時應(yīng)先糾正或與低鈉同時糾正。

目前ODS的治療以對癥支持、功能康復(fù)鍛煉等為主。一旦發(fā)生，往往預(yù)后較差，因此，識別危險因素、避免過快糾正低鈉血癥，防止醫(yī)源性損傷至關(guān)重要。

參考文獻:

[1] Laureno R， Karp BI， Myelinolysis after correction of hyponatremia[J].Ann Intern Med，1997，126(1):57-62.

[2]徐金梅，劉美真，張兆輝.滲透性脫髓鞘綜合征的臨床分析和影像學(xué)特點(附1例報道)[J]. 卒中與神經(jīng)疾病， 2012， 19(5):290-293

[3]黃燕飛，劉金之，薛萍，等.滲透性脫髓鞘綜合征[J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志 ， 2010， 37(02):144-147

[4] Bottomley C， Bourne T. Management strategies for hyperemesis[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaeclo， 2009， 23 ( 4 ):549-564.

[5] 劉一兵， 低鈉血癥與滲透性脫髓鞘綜合征的診治進展[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志 ， 2010， 15(08)378-380

[6] Twardowschy CA， Bertolucci CB， Gracia Cde M. Pontine and extrapontine osmotic myelinolysis after the syndrome of inapproptiate secretion of antidiuretic hormone associated with fluoxetine: case report[J].Arq Neuropsiquiatr， 2007， 65 (3B) : 858-864.

[7]蔣雯巍，蔣雨平. 滲透性脫髓鞘綜合征[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué) ， 2007， 15(03)306-309

[8] Ashrafian H， Davey P. A review of the causes of central pontine myelinosis: Yet another apoptotic illness[J]. Eur J Neurol， 2001， 8 (2) : 103-109.

[9] Gutenstein M. Osmotic myelinolysis syndrome after treatment of severe deamino arginine vasopressin2associated hyponatraemia: Pitfall in emergency medicine[J].Emerg Med Australas， 2007， 19 (1) :68-70.

[10] Yeates KE， SingerM， RossMorton A. Salt and water: a simple approach to hyponatraemia[J]. CMAJ， 2004， 170 (3) : 365-369.編輯/王海靜