輸尿管結(jié)石合并輸尿管癌1例

摘要：目的 探討輸尿管結(jié)石合并輸尿管癌的診斷和鑒別診斷。方法 患者于2013年5月22日突發(fā)右側(cè)腰腹部疼痛伴肉眼血尿急診來(lái)院，予患者行體外震波碎石術(shù)，輸尿管結(jié)石、腫物摘除局部切除，輸尿管端端吻合術(shù)。結(jié)果 手術(shù)后病理回報(bào)為移行細(xì)胞癌，乳頭狀癌，組織病理學(xué)分級(jí)為G1，臨床分期為T0。結(jié)論 對(duì)于老年人不明原因腰痛包括持續(xù)性隱痛和無(wú)明確結(jié)石的絞痛反復(fù)發(fā)作和腎積水予以關(guān)注，在檢查中重視腎積水的發(fā)現(xiàn)，以期能較早發(fā)現(xiàn)輸尿管癌。

關(guān)鍵詞：輸尿管癌；輸尿管結(jié)石1病例資料

患者楊某，男，41歲，以突發(fā)右腰部疼痛并伴有肉眼血尿急診來(lái)院。自訴2個(gè)月前開始時(shí)而出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，未給予重視，發(fā)病當(dāng)日下午開始出現(xiàn)陣發(fā)性右腰部疼痛，伴有肉眼血尿，至晚間疼痛加劇，急診來(lái)我院以明確診斷?；颊咄纯嗝玻荒茏匀缧凶?，查體結(jié)果為：體溫37.6℃，血壓120/80mmHg，心率90次/min，腹平軟，右腰部叩擊痛。尿常規(guī)示紅細(xì)胞滿視野，彩超示：雙腎結(jié)石、右腎積水、右輸尿管中下段稍強(qiáng)回聲（考慮輸尿管結(jié)石），胸腹平透未見(jiàn)明顯異常。

急診診斷為輸尿管結(jié)石急性發(fā)作，給予患者行體外震波碎石術(shù)（ESWL），術(shù)中患者無(wú)不良反應(yīng)，疼痛略有緩解，超聲定位下觀察右輸尿管中下段內(nèi)稍強(qiáng)回聲部分?jǐn)嗔?，體積變大。術(shù)后患者狀態(tài)良好，可以直立行走。術(shù)后給予患者消炎、利尿、止血、排石等藥物，并囑患者多喝水，多活動(dòng)，觀察排尿情況，并3d后復(fù)查。3d后患者來(lái)院復(fù)查，彩超顯示右腎積水未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，右輸尿管中下段結(jié)石變化不大，患者自訴排尿顏色加深，如茶色，并有小肉片樣物排出。此時(shí)考慮患者有輸尿管結(jié)石合并息肉的可能，建議患者住院進(jìn)一步檢查治療。

入院后行輸尿管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石合并腫物，行IVU檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管管腔內(nèi)充盈缺損，行磁共振檢查提示輸尿管截?cái)嘈怨Ｗ璨∽?，患者擇期手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)腫物位于結(jié)石的下方，局部輸尿管增粗，行輸尿管結(jié)石、腫物摘除局部切除，輸尿管端端吻合術(shù)。手術(shù)后病理回報(bào)為移行細(xì)胞癌，乳頭狀癌，組織病理學(xué)分級(jí)為G1，臨床分期為T0。

2討論

輸尿管癌一般臨床比較少見(jiàn)，常見(jiàn)于老年，男性多發(fā)，其基本臨床特點(diǎn)是肉眼血尿、腰痛和腎積水，而這三點(diǎn)也恰恰是輸尿管結(jié)石的三大臨場(chǎng)特點(diǎn)，該患者41歲，既往有輸尿管結(jié)石病史，本次發(fā)病以右腰部突發(fā)疼痛伴肉眼血尿?yàn)橹?，超聲檢查提示雙腎結(jié)石、右腎積水，右輸尿管擴(kuò)張伴中下段結(jié)石，急診給予了輸尿管結(jié)石的診斷并行ESWL治療?；仡櫛净颊卟∈罚?個(gè)月前即開始出現(xiàn)時(shí)而腰疼的癥狀，而這點(diǎn)被患者本人及急診接診醫(yī)生忽略，發(fā)病當(dāng)日突發(fā)的急腹癥考慮結(jié)石自右腎移動(dòng)到輸尿管中下段腫物的位置梗阻引起輸尿管痙攣所致。本病例輸尿管內(nèi)腫物病史不清，患者之前也無(wú)明顯臨床癥狀，首次癥狀出現(xiàn)追溯到兩個(gè)月前，因此如何在急診即對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷及治療帶來(lái)了難度，本文旨在通過(guò)此病例探討對(duì)于臨床考慮輸尿管結(jié)石急性發(fā)作的患者如何判斷其是否合并有輸尿管息肉及腫物的方法。筆者認(rèn)為首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，輸尿管癌患者首發(fā)癥狀是腰痛，往往早于肉眼血尿6個(gè)月~2年出現(xiàn)，本例患者輸尿管結(jié)石發(fā)病前兩個(gè)月即開始感覺(jué)偶爾腰部疼痛，是腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張壓力增高導(dǎo)致，如果不是后來(lái)的輸尿管結(jié)石突然發(fā)作，這種隱匿的臨床只有腰部偶爾疼痛的輸尿管癌就會(huì)繼續(xù)發(fā)展下去，直至晚期侵犯腹膜后神經(jīng)和骨骼組織出現(xiàn)頑固性疼痛或是侵犯膀胱出現(xiàn)血尿，達(dá)到癌癥晚期才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。本例患者屬輸尿管癌早期，以腰部偶發(fā)疼痛為其臨床癥狀，腰部疼痛可在積水形成之前或同時(shí)發(fā)生，因輸尿管腫物而導(dǎo)致尿流不暢時(shí)，首先引起梗阻近側(cè)端壓力增高，局部表現(xiàn)脹痛不適，繼而發(fā)生腎盂及近段輸尿管擴(kuò)張積水，并進(jìn)行性加重，有些患者可能因?yàn)榧毙怨Ｗ瓒憩F(xiàn)為腎絞痛反復(fù)發(fā)作，酷似尿路結(jié)石，因此，對(duì)于老年人不明原因腰痛包括持續(xù)性隱痛和無(wú)明確結(jié)石的絞痛反復(fù)發(fā)作和腎積水予以關(guān)注，在檢查中重視腎積水的發(fā)現(xiàn)，以期能較早發(fā)現(xiàn)輸尿管癌。輸尿管息肉常發(fā)生于年輕人，其病因尚不清楚，單純的輸尿管息肉比較少見(jiàn)，常與輸尿管結(jié)石伴發(fā)，所以認(rèn)為是結(jié)石的長(zhǎng)期刺激，使局部粘膜炎癥增生是重要因素。一般臨床檢查常常忽略了本病的存在，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，僅僅滿足于輸尿管結(jié)石的診斷，未做進(jìn)一步的檢查。目前認(rèn)為做逆行尿路造影或是輸尿管鏡是診斷輸尿管息肉的重要方法。本例患者突發(fā)急腹癥急診來(lái)院，相關(guān)的臨床檢查均提示輸尿管結(jié)石的診斷，結(jié)合該患者入院后的輸尿管癌并發(fā)輸尿管結(jié)石的診斷情況下，筆者認(rèn)為，除了仔細(xì)詢問(wèn)病史及結(jié)合臨床癥狀外，對(duì)于急診來(lái)院的首先考慮輸尿管結(jié)石的患者可以急診行ESWL治療術(shù)進(jìn)行診斷性治療，這也可以是輸尿管息肉或是腫瘤與結(jié)石的鑒別方法之一。目前尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ESWL對(duì)輸尿管腫物有負(fù)面的作用，其液電震波對(duì)于結(jié)石類強(qiáng)回聲型物體具有粉碎性作用，對(duì)于腫物類物體粉碎作用不大，本例患者術(shù)中所見(jiàn)腫物周圍因合并結(jié)石的存在，周圍輸尿管壁增厚，有輕微炎癥改變，考慮為結(jié)石嵌頓所致。

ESWL是針對(duì)泌尿系結(jié)石的一種創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、效果佳的一種首選治療手段，碎石后通過(guò)觀察患者排尿時(shí)的情況可以對(duì)輸尿管的梗阻性病變作出具體判斷。一般單純的結(jié)石患者碎石后3d內(nèi)即可通過(guò)排尿觀察到有小的結(jié)石碎粒隨尿液排出體外，同時(shí)伴有血尿。而合并輸尿管息肉或是輸尿管腫物的患者，隨尿液排出的就不只是結(jié)石碎粒，同時(shí)會(huì)有肉絲或是肉粒樣物，以此即可判斷輸尿管息肉或是腫物的存在，然后即可建議患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查或是直接手術(shù)治療。

輸尿管癌與輸尿管結(jié)石的關(guān)系密切，結(jié)石、感染以及梗阻的癥狀常掩蓋輸尿管腫瘤的癥狀及對(duì)輸尿管腫瘤進(jìn)展的干擾，延誤治療時(shí)機(jī)，甚至誤診、漏診。由于結(jié)石及輸尿管梗阻，腎盂淋巴回流增加，更易發(fā)生腫瘤的腎周浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于移行細(xì)胞癌，手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)腎，輸尿管和膀胱的切除，而對(duì)鱗癌的手術(shù)則應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)腎周組織和淋巴結(jié)的清掃。術(shù)后局部放療和化療對(duì)預(yù)后有一定的改善。近年來(lái)通過(guò)后腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合下腹部斜切口治療輸尿管癌?？蛇_(dá)到開放手術(shù)同樣的治療效果，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、局部解剖精細(xì)，手術(shù)中并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。有學(xué)者認(rèn)為：隨著輸尿管鏡的應(yīng)用，對(duì)高分化的早期輸尿管癌可以采用保守性手術(shù)，如輸尿管部分切除、經(jīng)輸尿管鏡電灼術(shù)等，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。我們認(rèn)為對(duì)此一定要選擇好適應(yīng)證，術(shù)后嚴(yán)密隨訪。輸尿管癌手術(shù)后需定期膀胱腔內(nèi)灌注化療及密切隨訪。

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