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    雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療體會(huì)

    2014-12-31 00:00:00周朝清傅海鷹喜占榮
    醫(yī)學(xué)信息 2014年17期

    摘要:目的 通過回顧性分析采用雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床資料,探討雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效。 方法 對2008年10月~2013年10月收治的38例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折并采用雙側(cè)鎖定鋼板治療患者的資料進(jìn)行回顧性分析,男性32例,女性6例;年齡21~78歲,平均37.4歲。左側(cè)24例,右側(cè)14例。致傷原因:交通傷24例,墜落傷4例,摔傷6例,砸打傷4例。骨折按Schatzker分型,Ⅴ型21例,Ⅵ型17例。 結(jié)果 38例患者獲得隨訪,采用Rasmussen評分:優(yōu)良率為73.7%。結(jié)論 雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是首選的治療措施,建議結(jié)合MIPPO技術(shù)。

    關(guān)鍵詞:脛骨骨折;鋼板隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展,由高能損傷所造成的脛骨平臺(tái)骨折亦有迅猛增加的趨勢。關(guān)節(jié)周圍骨折是一種常見創(chuàng)傷,由于脛骨平臺(tái)特殊的解剖結(jié)構(gòu)和極高的功能要求,因此脛骨平臺(tái)骨折的治療常常是困擾骨科醫(yī)生難題,尤其是涉及關(guān)節(jié)面的一些嚴(yán)重的粉碎的脛骨平臺(tái)骨折,更是目前骨科學(xué)界的重點(diǎn)和難點(diǎn)。骨折的復(fù)位是否滿意,內(nèi)固定材料選擇是否合理、以及如何實(shí)施有效的功能鍛煉都是需要骨科醫(yī)生正確的選擇,否則將嚴(yán)重影響治療效果。本研究回顧性分析了2008年10月~2013年10月我院收治的且獲得隨訪的38例采用雙側(cè)鎖定鋼板治療的脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料,療效滿意,但其中也存在一些問題,值得探討,現(xiàn)報(bào)告如下:

    1資料與方法

    1.1一般資料本組38例,男性32例,女性6例;年齡21 ~78歲,平均37.4歲。左側(cè)24例,右側(cè)14例。致傷原因:交通傷24例,墜落傷4例,摔傷6例,砸打傷4例。按Schatzker分型,Ⅴ型21例,Ⅵ型17例;閉合性骨折34例,開放性骨折4例;合并傷:同側(cè)股骨髁部骨折4例,同側(cè)股骨干骨折2例,骨盆骨折2例。

    1.2方法全部患者均采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)雙切口入路(如圖一)?;颊卟捎糜材ね饴樽砘蛉?。麻醉后取平臥位,大腿根部安放電子氣壓止血帶。常規(guī)墊高膝關(guān)節(jié),保持患肢抬高,屈膝約45°。膝前外側(cè)切口(一般7~14cm),膝內(nèi)側(cè)切口可在內(nèi)側(cè)平臺(tái)下方做一長約4cm縱切口,可根據(jù)術(shù)中需要顯露部分脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái),通過外側(cè)半月板下入路暴露關(guān)節(jié)面,在外側(cè)平臺(tái)骨折塊下方開骨窗,并通過骨窗向上清理關(guān)節(jié),將關(guān)節(jié)面撐頂復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度,同時(shí)采用人工骨或自體骨植骨充填,并夯實(shí)植骨。C臂機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好后行前外側(cè)鋼板固定,鋼板由外側(cè)切口插入,經(jīng)脛骨外側(cè)肌群下,貼近骨膜插至骨折遠(yuǎn)端,沿鋼板路徑,在鋼板遠(yuǎn)端作小切口,固定鋼板遠(yuǎn)端。鋼板近端經(jīng)原前外側(cè)切口固定。對于內(nèi)側(cè)髁骨折用\"T\"形鋼板或鎖定加壓鋼板(LCP)預(yù)彎后固定骨折。如伴有脛骨髁間嵴骨折可通過空心螺釘、可吸收釘或鉚釘由前向后予以固定。固定完成后行膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn),了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

    1.3術(shù)后處理術(shù)后通常無需石膏制動(dòng),抬高患肢,有利于患肢消腫,并預(yù)防性運(yùn)用抗生素治療。通常術(shù)后48h內(nèi)拔除切口引流管,拔除引流管后盡早在CPM上行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉,對于固定相對穩(wěn)定者一般石膏固定2~4w,石膏拆除后即在CPM上開始功能鍛煉。術(shù)后8~12w內(nèi)不能負(fù)重活動(dòng),術(shù)后2~3d疼痛減輕后可開始行股四頭肌等長舒縮功能鍛練,未行關(guān)節(jié)制動(dòng)者可在CPM輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。

    1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查結(jié)合X線片檢查結(jié)果(如圖二),結(jié)合膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度(如圖三)判斷作為術(shù)后評價(jià)依據(jù)。術(shù)后療效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評分[1],總分30分,優(yōu) ≥27分;良 20~26分;可 10~19分;差 ≤9分。20分及20分以上為滿意結(jié)果(含優(yōu)、良),20分以下為不滿意結(jié)果(含可、差)。

    2結(jié)果

    本組患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間4~20個(gè)月,平均11.4個(gè)月。骨折達(dá)臨床愈合的時(shí)間為8~21w,平均13.8w,2例術(shù)后外側(cè)傷口反復(fù)滲液,細(xì)菌培養(yǎng)陰性,加強(qiáng)換藥,4w后傷口愈合,考慮為傷口液化或人工骨反應(yīng)。無1例出現(xiàn)切口皮膚壞死、深部感染。2例關(guān)節(jié)粘連,經(jīng)予膝關(guān)節(jié)松解后,功能達(dá)到良好。所有患者骨折均已愈合,無骨折不愈合。按照Rasmussen標(biāo)準(zhǔn)評定,優(yōu)10例(26.3%),良18例(47.4%),可8例(21.1%),差2例(5.3%),優(yōu)良率為73.7%。

    3討論

    脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,在四肢骨折中較為常見,約占全身骨折的1%[2]。在青壯年患者的受傷原因多為高能量損傷,同時(shí)容易合并開放損傷,老年患者多為低能量損傷,又常伴有骨質(zhì)疏松癥,常帶來固定困難的難題。另外,復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多由高能量損傷導(dǎo)致,并常可伴有半月板、韌帶及周圍神經(jīng)、血管損傷,在臨床實(shí)際的工作中給骨科醫(yī)生帶來巨大的挑戰(zhàn)。在使用普通鋼板作為內(nèi)固定材料來處理復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折時(shí),為了安放鋼板,常需要對軟組織進(jìn)行廣泛的剝離,手術(shù)的損傷大,常對骨折部周圍的血供有嚴(yán)重破壞,因而,導(dǎo)致感染、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率高,現(xiàn)已少有使用[3]。隨著骨折治療原則的轉(zhuǎn)變,以及內(nèi)固定材料學(xué)的發(fā)展,當(dāng)今在脛骨平臺(tái)骨折中可選用的內(nèi)固定器材很多,如:高爾夫鋼板、支持鋼板、骨拴等,對于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折,單獨(dú)使用一側(cè)支撐鋼板,由于對骨折塊支撐力度有限,術(shù)后骨折可能部分穩(wěn)定,部分容易出現(xiàn)塌陷及再移位,易發(fā)生骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。內(nèi)固定的理念也由從強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的經(jīng)典AO理論演變?yōu)閷で蠊钦鄯€(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡的BO新概念,即生物學(xué)固定的理念。

    在膝關(guān)節(jié)伸直情況下,股骨軸線與脛骨軸線延長線的夾角(脛股角)約165°~170°,成人脛骨平臺(tái)由松質(zhì)骨構(gòu)成,周圍缺乏堅(jiān)強(qiáng)的皮質(zhì)骨的保護(hù),而內(nèi)側(cè)因?yàn)橛袑?cè)下肢的阻擋和保護(hù),受內(nèi)翻應(yīng)力損傷的機(jī)會(huì)較少。由于脛骨平臺(tái)的這一特殊解剖位置,導(dǎo)致大部分脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位固定時(shí),必須對外側(cè)平臺(tái)先給予堅(jiān)強(qiáng)的復(fù)位和支撐,否則容易發(fā)生脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的塌陷和再移位[4]。

    本報(bào)道中骨折均為Schatzker分型中相對復(fù)雜的Ⅴ型及Ⅵ型骨折,因此,雙鋼板能提供相對堅(jiān)強(qiáng)的支撐。同時(shí),手術(shù)中切開皮膚后,遵循MIPPO原則,將鋼板從近端切口經(jīng)肌下骨膜外插入后固定。減輕組織損傷的同時(shí),保留了骨折端的血運(yùn),有利于骨折的愈合。同時(shí),復(fù)位后充分植骨,確保避免術(shù)后發(fā)生骨折再次移位及關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生。Ruedi等把鎖定鋼板比作為一種內(nèi)固定支架,并用外固定支架的原理來解釋,只是鎖定鋼板的接骨板即相當(dāng)于外固定支架中的固定桿接近骨面,常對骨面不會(huì)產(chǎn)生直接接觸或?qū)悄ぴ斐杉訅憾构钦鄱巳毖?,因此不?huì)對骨折愈合造成顯著的影響,而這點(diǎn)相對于普通接骨板則不僅僅是一項(xiàng)簡單的技術(shù)革新,而更是一種治療上的突破。因此,鎖定鋼板降低了骨膜的損傷,保留了骨折區(qū)域的血供,從而有利于骨折的愈合。與普通鋼板相比,鎖定鋼板的優(yōu)勢在于其固定效果不是靠鋼板與骨之間的摩擦力,而是靠螺釘帽上的螺紋與鋼板上對應(yīng)的螺紋之間的咬合形成一體化的內(nèi)固定支架,通過螺釘把骨與鋼板連系在一起,并對骨折形成牢固的支撐[5]。

    以塌陷為主的骨折,則用支撐鋼板固定,在塌陷部復(fù)位后,下方空腔應(yīng)用松質(zhì)骨或人工骨充填。脛骨平臺(tái)的雙髁部骨折通常內(nèi)髁骨折較少塌陷,則外側(cè)用較大支撐鋼板,內(nèi)側(cè)也輔以鋼板固定[6]。雙側(cè)鋼板內(nèi)固定主要適用于SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折。對于SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折手術(shù)中常常需要暴露內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺(tái),而內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口有利于避免對脛前缺血區(qū)的破壞,減輕了對軟組織的損傷,因而減少了如:深部感染、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。

    SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折是脛骨平臺(tái)骨折中最復(fù)雜的骨折類型,骨折表現(xiàn)復(fù)雜,治療方法多樣,術(shù)后輕度的關(guān)節(jié)面不平整或力線不良早期可能不影響膝關(guān)節(jié)功能,但后期可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,甚至嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙,因此,在盡量減少對骨折周圍血供破壞及保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的情況下,關(guān)節(jié)面塌陷骨折復(fù)位后充分植骨、可靠內(nèi)固定及早期功能鍛煉是脛骨平臺(tái)骨折獲得滿意療效的重要因素[8]。

    圖1 手術(shù)切口

    圖2 術(shù)后正側(cè)位片

    圖3術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況

    4結(jié)論

    雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折(SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折)是仍不失為首選的治療措施。建議遵循微創(chuàng)鋼板固定原則(MIPPO)原則,同時(shí),復(fù)位后充分植骨,確保避免術(shù)后發(fā)生骨折再次移位及關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。術(shù)后盡早行CPM功能鍛煉對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要作用。

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    編輯/許言

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