易出現(xiàn)錯(cuò)誤的疾病診斷編碼分析

摘要：為了提高編碼的準(zhǔn)確率，列舉平時(shí)在編碼校正過程中發(fā)現(xiàn)那些不能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)的診斷，索引不能準(zhǔn)確的包含這個(gè)名稱，難找較容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的特殊情況，通過與醫(yī)師溝通、根據(jù)疾病的診斷依據(jù)、查閱資料了解疾病歸屬，擴(kuò)充臨床知識，嚴(yán)格執(zhí)行索引操作和平時(shí)的工作積累，多途徑查找，并經(jīng)過綜合分析可解決特殊診斷編碼。

關(guān)鍵詞：ICD-10；特殊診斷；編碼1引言

國際疾病分類（ICD-10）集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語及分類規(guī)則于一身，是將原始資料加工成信息的重要工具[1]。疾病分類正確與否，不僅關(guān)系到病案信息的檢索利用，也關(guān)系到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確程度[2]。隨著DRGs -PPS(診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)制度)的實(shí)施，疾病分類還將直接涉及到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，且等級醫(yī)院評審也對編碼質(zhì)量進(jìn)行了要求，準(zhǔn)確率要達(dá)到90%以上。因此提高疾病分類編碼的準(zhǔn)確性已被提到重要的議事日程。然而在平時(shí)的編碼校正過程中發(fā)現(xiàn)一些比較容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的特殊診斷情況，列舉如下引起編碼員注意，提高編碼準(zhǔn)確率。

2容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的特殊診斷編碼

2.1腫瘤方面情況

2.1.1雖稱為交界性或\"瘤\"但要分類于惡性腫瘤中如：卵巢交界惡性漿液性囊腺瘤，字面上稱之為交界性，實(shí)際應(yīng)分類于惡性腫瘤中C56 M84421/3，而不應(yīng)該分類于性質(zhì)未定中；室管膜瘤雖只帶一個(gè)瘤字無帶惡性，但其屬于腦惡性腫瘤C71 M93910/3，而不應(yīng)分類于腦的良性腫瘤中。

2.1.2帶\"母\"字的腫瘤不一定都是惡性腫瘤如：肺母細(xì)胞瘤M89720/3、神經(jīng)母細(xì)胞瘤M95000/3、腎母細(xì)胞瘤M89600/3、髓母細(xì)胞瘤M94700/3是歸惡性；但如平滑肌母細(xì)胞瘤M88911/0，軟骨母細(xì)胞瘤M92300/0，雖然也有\(zhòng)"母\"字但其屬良性腫瘤。

2.1.3 關(guān)于復(fù)合形態(tài)學(xué)的編碼如：纖維血管脂肪瘤，查不到復(fù)合形態(tài)學(xué)的編碼，纖維脂肪瘤M8851/0，血管脂肪瘤M8861/0，根據(jù)分類規(guī)則，當(dāng)一個(gè)形態(tài)學(xué)診斷中包含兩個(gè)具有不同編碼的定性詞時(shí)，則采用較大的編碼M88610/0。

2.1.4關(guān)于卵巢冠的編碼這個(gè)很多編碼員都沒注意，很多編碼員都未嚴(yán)格按索引操作，想當(dāng)然直接編為卵巢良性腫瘤D27。卵巢冠又名副卵巢，是殘存于輸卵管系膜中的中腎管，由10-20條橫行的小管和一條卵巢冠縱管構(gòu)成。各條橫小管的一端(卵巢端)靠近卵巢；另一端(輸卵管端)以直角匯入卵巢冠縱管。卵巢冠縱管的構(gòu)造與橫小管相同，其位置較靠近輸卵管，并與之平行，是中腎管萎縮遺留的部分，與男性的附睪管相當(dāng)。查：腫瘤-卵巢冠，良性D28.2[3]。核對卷一卵巢冠良性腫瘤的正確編碼應(yīng)歸子宮韌帶良性腫瘤D28.2[4]，嚴(yán)格執(zhí)行索引操作才不會(huì)編錯(cuò)碼。

2.1.5腦血管交界惡性腫瘤沒經(jīng)驗(yàn)的編碼員在索引中很難找到正確編碼。 腫瘤表中找：腫瘤-血管-見腫瘤，結(jié)締組織，再查腫瘤-結(jié)締組織，結(jié)締組織下沒有腦的部位，根據(jù)編碼的放大原則，則直接在腫瘤主導(dǎo)詞下找部位，又再查腫瘤-腦，動(dòng)態(tài)未定D43.2。腦血管交界惡性腫瘤的正確編碼應(yīng)該是D43.2。

2.1.6腫瘤的形態(tài)學(xué)相同部位不同良惡性質(zhì)不同如：畸胎瘤，一般部位實(shí)體畸胎瘤M9080/1；其形態(tài)編碼屬動(dòng)態(tài)未定是/1，但睪丸畸胎瘤則屬惡性M90801/3，卵巢畸胎瘤M90801/0則屬良性/0。如果未嚴(yán)格執(zhí)行索引操作就會(huì)編錯(cuò)碼。

2.2關(guān)于\"……旁\"、\"……周\"疾病診斷的編碼 \"……旁\"的編碼一般都按該部位進(jìn)行編碼。

2.3關(guān)于腦膜動(dòng)靜脈瘺的編碼卷三查不到這個(gè)部位的動(dòng)靜脈瘺，經(jīng)常有人編錯(cuò)，不能放到腦膜的其他疾病中，而要強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜脈瘺的臨床情況，因此要?dú)w到腦的部位。放其他腦血管病。查：瘺-動(dòng)靜脈--腦I67.1。所以腦膜動(dòng)靜脈瘺的正確編碼應(yīng)為I67.1。

2.4關(guān)于交感神經(jīng)炎的編碼這個(gè)編碼查找有一定困難，如果直接查找不到。查神經(jīng)炎，則放到特指的神經(jīng)炎G58.8（其他特指的神經(jīng)炎）。這樣就表示不出交感神經(jīng)。而實(shí)際上，神經(jīng)系統(tǒng)的分類是強(qiáng)調(diào)對神經(jīng)的分類。因此，編碼時(shí)要查：疾患-自主神經(jīng)系統(tǒng)G90.9-特指的NEC G90.8。所以交感神經(jīng)炎的正確編碼為G90.8。神經(jīng)系統(tǒng)的分類：①根據(jù)功能及分布：分為中樞和周圍神經(jīng)。②周圍神經(jīng)根據(jù)分布：脊神經(jīng)，腦神經(jīng)，內(nèi)臟神經(jīng)。③周圍神經(jīng)根據(jù)功能：感覺神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。④內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根據(jù)形態(tài)、功能及藥理分：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)。

2.5關(guān)于遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的編碼遲發(fā)性尺神經(jīng)炎這個(gè)碼容易錯(cuò)。首先查不到部位，此時(shí)很容易按其他特指的單神經(jīng)病分類到G58.8。應(yīng)該查：疾患-神經(jīng)-尺G56.2。所以遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的正確編碼為G56.2。

2.6關(guān)于功能性肌無力的編碼此診斷不能查到功能性修飾詞，有的分類到肌肉其他特指的疾患M62.8，有的分類于肌無力G70.9神經(jīng)性疾病編碼。可查：疾患-肌肉-心因性F45.8。不能分類到M62.8或G70.9，F(xiàn)45.8才是正確編碼。

2.7關(guān)于子宮幼稚的編碼這是一個(gè)易編碼錯(cuò)的疾病。因?yàn)椴椋河字桑荒苷业?；查：嬰兒型、嬰兒?子宮E30.0，-生殖器E30.0，--在妊娠或分娩中NEC O34.8，后面跟著一個(gè)NEC，所以，再查：子宮頸功能不良，編碼于O34.8，臨床上一般都稱幼稚，按幼稚則不能查到。

2.8關(guān)于腹壁感染性竇道的編碼按竇道查，只能查到皮膚，感染性，也就是現(xiàn)在L08.8的編碼。竇道有另見瘺，而按瘺查時(shí)，有腹壁的部位，編碼為K63.2腸瘺。

2.9關(guān)于蕁麻疹形血管炎與變應(yīng)性皮膚脈管炎的編碼蕁麻疹形血管炎是不能直接得到編碼。如果查血管炎，都沒有蕁麻疹的修飾詞。查：血管炎-皮膚（限定于）L95.9，局限于皮膚的血管炎編碼為L95.9；在L95類目下指出不包括蕁麻疹L50.-，而查蕁麻疹則得不到血管炎的修飾詞。蕁麻疹是一種血管反應(yīng)，通常是一過性的，侵及真皮上層，呈局部性水腫，系毛細(xì)血管性擴(kuò)張和通透性增高所至，其特征為發(fā)生風(fēng)團(tuán)，但一般在24h內(nèi)消失。變應(yīng)性皮膚脈管炎是一種由于變應(yīng)性反應(yīng)所至的脈管炎，其特征為丘疹、斑疹、水泡，蕁麻疹，風(fēng)團(tuán)，紫癜，小潰瘍，伴有瘙癢等皮膚損害，常伴有低熱和不適。查：血管炎-變應(yīng)性D69.0，編碼是D69.0。診斷在排除非蕁麻疹和變應(yīng)性皮膚脈管炎后，應(yīng)分類到局限于皮膚的血管炎。

2.10關(guān)于眶尖綜合征的編碼眶尖綜合征又稱眶上裂視神經(jīng)綜合征，感染、腫瘤、動(dòng)脈瘤、囊腫，外傷等所致，使眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支及視神經(jīng)受損。查綜合征無，疾患-視神經(jīng)NECH47.0。如果病變沒有波及視神經(jīng)，視力仍可保持正常，則稱為眶上裂綜合征?？羯狭丫C合征H49.8，為蝶骨大翼和小翼之間的裂隙，病變可產(chǎn)生通過此的動(dòng)眼、滑車、外展和三叉神經(jīng)眼支。病因有①腫瘤;②血管性病變;③感染;④外傷。

2.11關(guān)于診斷不完整的編碼如：首頁診斷神游癥，沒經(jīng)驗(yàn)的編碼員直接編成神游癥R68.8；但查閱病歷描述多數(shù)都是神游后記不起自已的所為，正確的名稱應(yīng)是分離性神游癥F44.1，所以錯(cuò)把F44.1分到R68.8。類似情況還有遺尿，大多數(shù)編碼員就直接編個(gè)R32，這樣就會(huì)分類到癥狀中，從來也沒懷疑自已編的碼會(huì)是錯(cuò)的，而非器質(zhì)性遺尿是F98.0，一般醫(yī)師不這樣下診斷，因此編碼員應(yīng)養(yǎng)成查閱病歷分析病歷的習(xí)慣。

2.12關(guān)于晶體鐵銹沉著癥的編碼查：變性-晶狀體H27.8，很多人會(huì)歸到晶體的其他疾患H27.8。這是眼球的變性疾病，鐵質(zhì)沉著病雖發(fā)生在晶體上，但應(yīng)歸在眼球的其他變性疾病編碼是H44.3，應(yīng)該查：鐵沉著病-眼（球）H44.3，所以晶體鐵銹沉著癥正確編碼應(yīng)該是H44.3。

2.13關(guān)于下肢缺血的編碼如果按缺血查，只能得到I99的編碼，缺血只是對腦血管，心肌等部位，對于周圍血管是不能以此為主導(dǎo)詞，需要以供血不足主導(dǎo)詞，查：供血不足-血管I99--周圍I73.9，所以下肢缺血是I73.8

3討論

國際疾病分類是有著很強(qiáng)的專業(yè)理論知識和嚴(yán)格的分類編碼規(guī)則，對那些不能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)的診斷，如果分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確的包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)地去通讀病案和查閱資料了解疾病的病因、臨床表現(xiàn)和發(fā)生部位，并與臨床醫(yī)師溝通，多途徑查找，并經(jīng)過綜合分析才能進(jìn)行編碼，絕不可依靠計(jì)算機(jī)編碼庫草率處理。盡管你掌握了每個(gè)章節(jié)各自的分類規(guī)則，理解規(guī)則、清楚明白編碼操作的技能，但仍然出現(xiàn)按常規(guī)找不到的編碼，需要平時(shí)的工作積累及有較長時(shí)間的編碼操作實(shí)踐，通過與醫(yī)師溝通解決分類疑慮，根據(jù)疾病的診斷依據(jù)選主導(dǎo)詞，查閱資料，了解疾病歸屬，擴(kuò)充臨床知識，結(jié)合嚴(yán)格執(zhí)行索引操作才能達(dá)到準(zhǔn)確編碼。所以編碼員需要不斷深入學(xué)習(xí)和積累ICD相關(guān)知識，不斷提高自身素質(zhì)和專業(yè)水平，積累經(jīng)驗(yàn)，滿足醫(yī)療改革、醫(yī)保事業(yè)以及正在開展的臨床路徑對疾病和手術(shù)分類編碼的需要。

參考文獻(xiàn):

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[3]北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國際分類合作中心，編譯.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類[M].第三卷，第二版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1384.

[4]北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國際分類合作中心，編譯.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類[M].第一卷，第二版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:183.

編輯/孫杰