雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療體會(huì)

摘要：目的 通過(guò)回顧性分析采用雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床資料，探討雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效。 方法 對(duì)2008年10月~2013年10月收治的38例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折并采用雙側(cè)鎖定鋼板治療患者的資料進(jìn)行回顧性分析，男性32例，女性6例；年齡21~78歲，平均37.4歲。左側(cè)24例，右側(cè)14例。致傷原因：交通傷24例，墜落傷4例，摔傷6例，砸打傷4例。骨折按Schatzker分型，Ⅴ型21例，Ⅵ型17例。 結(jié)果 38例患者獲得隨訪，采用Rasmussen評(píng)分：優(yōu)良率為73.7％。結(jié)論 雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是首選的治療措施，建議結(jié)合MIPPO技術(shù)。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；鋼板隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，由高能損傷所造成的脛骨平臺(tái)骨折亦有迅猛增加的趨勢(shì)。關(guān)節(jié)周圍骨折是一種常見(jiàn)創(chuàng)傷，由于脛骨平臺(tái)特殊的解剖結(jié)構(gòu)和極高的功能要求，因此脛骨平臺(tái)骨折的治療常常是困擾骨科醫(yī)生難題，尤其是涉及關(guān)節(jié)面的一些嚴(yán)重的粉碎的脛骨平臺(tái)骨折，更是目前骨科學(xué)界的重點(diǎn)和難點(diǎn)。骨折的復(fù)位是否滿意，內(nèi)固定材料選擇是否合理、以及如何實(shí)施有效的功能鍛煉都是需要骨科醫(yī)生正確的選擇，否則將嚴(yán)重影響治療效果。本研究回顧性分析了2008年10月~2013年10月我院收治的且獲得隨訪的38例采用雙側(cè)鎖定鋼板治療的脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，療效滿意，但其中也存在一些問(wèn)題，值得探討，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組38例，男性32例，女性6例；年齡21 ~78歲，平均37.4歲。左側(cè)24例，右側(cè)14例。致傷原因：交通傷24例，墜落傷4例，摔傷6例，砸打傷4例。按Schatzker分型，Ⅴ型21例，Ⅵ型17例；閉合性骨折34例，開放性骨折4例；合并傷：同側(cè)股骨髁部骨折4例，同側(cè)股骨干骨折2例，骨盆骨折2例。

1.2方法全部患者均采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)雙切口入路（如圖一）?；颊卟捎糜材ね饴樽砘蛉?。麻醉后取平臥位，大腿根部安放電子氣壓止血帶。常規(guī)墊高膝關(guān)節(jié)，保持患肢抬高，屈膝約45°。膝前外側(cè)切口(一般7～14cm)，膝內(nèi)側(cè)切口可在內(nèi)側(cè)平臺(tái)下方做一長(zhǎng)約4cm縱切口，可根據(jù)術(shù)中需要顯露部分脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，通過(guò)外側(cè)半月板下入路暴露關(guān)節(jié)面，在外側(cè)平臺(tái)骨折塊下方開骨窗，并通過(guò)骨窗向上清理關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)面撐頂復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度，同時(shí)采用人工骨或自體骨植骨充填，并夯實(shí)植骨。C臂機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好后行前外側(cè)鋼板固定，鋼板由外側(cè)切口插入，經(jīng)脛骨外側(cè)肌群下，貼近骨膜插至骨折遠(yuǎn)端，沿鋼板路徑，在鋼板遠(yuǎn)端作小切口，固定鋼板遠(yuǎn)端。鋼板近端經(jīng)原前外側(cè)切口固定。對(duì)于內(nèi)側(cè)髁骨折用\"T\"形鋼板或鎖定加壓鋼板(LCP)預(yù)彎后固定骨折。如伴有脛骨髁間嵴骨折可通過(guò)空心螺釘、可吸收釘或鉚釘由前向后予以固定。固定完成后行膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)，了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.3術(shù)后處理術(shù)后通常無(wú)需石膏制動(dòng)，抬高患肢，有利于患肢消腫，并預(yù)防性運(yùn)用抗生素治療。通常術(shù)后48h內(nèi)拔除切口引流管，拔除引流管后盡早在CPM上行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉，對(duì)于固定相對(duì)穩(wěn)定者一般石膏固定2~4w，石膏拆除后即在CPM上開始功能鍛煉。術(shù)后8~12w內(nèi)不能負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2~3d疼痛減輕后可開始行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮功能鍛練，未行關(guān)節(jié)制動(dòng)者可在CPM輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查結(jié)合X線片檢查結(jié)果（如圖二），結(jié)合膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度（如圖三）判斷作為術(shù)后評(píng)價(jià)依據(jù)。術(shù)后療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[1]，總分30分，優(yōu) ≥27分；良 20～26分；可 10~19分；差 ≤9分。20分及20分以上為滿意結(jié)果(含優(yōu)、良)，20分以下為不滿意結(jié)果(含可、差)。

2結(jié)果

本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間4~20個(gè)月，平均11.4個(gè)月。骨折達(dá)臨床愈合的時(shí)間為8~21w，平均13.8w，2例術(shù)后外側(cè)傷口反復(fù)滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，加強(qiáng)換藥，4w后傷口愈合，考慮為傷口液化或人工骨反應(yīng)。無(wú)1例出現(xiàn)切口皮膚壞死、深部感染。2例關(guān)節(jié)粘連，經(jīng)予膝關(guān)節(jié)松解后，功能達(dá)到良好。所有患者骨折均已愈合，無(wú)骨折不愈合。按照Rasmussen標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)10例(26.3％)，良18例(47.4％)，可8例(21.1％)，差2例(5.3％)，優(yōu)良率為73.7％。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在四肢骨折中較為常見(jiàn)，約占全身骨折的1%[2]。在青壯年患者的受傷原因多為高能量損傷，同時(shí)容易合并開放損傷，老年患者多為低能量損傷，又常伴有骨質(zhì)疏松癥，常帶來(lái)固定困難的難題。另外，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多由高能量損傷導(dǎo)致，并?？砂橛邪朐掳?、韌帶及周圍神經(jīng)、血管損傷，在臨床實(shí)際的工作中給骨科醫(yī)生帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。在使用普通鋼板作為內(nèi)固定材料來(lái)處理復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，為了安放鋼板，常需要對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛的剝離，手術(shù)的損傷大，常對(duì)骨折部周圍的血供有嚴(yán)重破壞，因而，導(dǎo)致感染、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率高，現(xiàn)已少有使用[3]。隨著骨折治療原則的轉(zhuǎn)變，以及內(nèi)固定材料學(xué)的發(fā)展，當(dāng)今在脛骨平臺(tái)骨折中可選用的內(nèi)固定器材很多，如：高爾夫鋼板、支持鋼板、骨拴等，對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，單獨(dú)使用一側(cè)支撐鋼板，由于對(duì)骨折塊支撐力度有限，術(shù)后骨折可能部分穩(wěn)定，部分容易出現(xiàn)塌陷及再移位，易發(fā)生骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。內(nèi)固定的理念也由從強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的經(jīng)典AO理論演變?yōu)閷で蠊钦鄯€(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡的BO新概念，即生物學(xué)固定的理念。

在膝關(guān)節(jié)伸直情況下，股骨軸線與脛骨軸線延長(zhǎng)線的夾角（脛股角）約165°～170°，成人脛骨平臺(tái)由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍缺乏堅(jiān)強(qiáng)的皮質(zhì)骨的保護(hù)，而內(nèi)側(cè)因?yàn)橛袑?duì)側(cè)下肢的阻擋和保護(hù)，受內(nèi)翻應(yīng)力損傷的機(jī)會(huì)較少。由于脛骨平臺(tái)的這一特殊解剖位置，導(dǎo)致大部分脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位固定時(shí)，必須對(duì)外側(cè)平臺(tái)先給予堅(jiān)強(qiáng)的復(fù)位和支撐，否則容易發(fā)生脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的塌陷和再移位[4]。

本報(bào)道中骨折均為Schatzker分型中相對(duì)復(fù)雜的Ⅴ型及Ⅵ型骨折，因此，雙鋼板能提供相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的支撐。同時(shí)，手術(shù)中切開皮膚后，遵循MIPPO原則，將鋼板從近端切口經(jīng)肌下骨膜外插入后固定。減輕組織損傷的同時(shí)，保留了骨折端的血運(yùn)，有利于骨折的愈合。同時(shí)，復(fù)位后充分植骨，確保避免術(shù)后發(fā)生骨折再次移位及關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生。Ruedi等把鎖定鋼板比作為一種內(nèi)固定支架，并用外固定支架的原理來(lái)解釋，只是鎖定鋼板的接骨板即相當(dāng)于外固定支架中的固定桿接近骨面，常對(duì)骨面不會(huì)產(chǎn)生直接接觸或?qū)悄ぴ斐杉訅憾构钦鄱巳毖?，因此不?huì)對(duì)骨折愈合造成顯著的影響，而這點(diǎn)相對(duì)于普通接骨板則不僅僅是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的技術(shù)革新，而更是一種治療上的突破。因此，鎖定鋼板降低了骨膜的損傷，保留了骨折區(qū)域的血供，從而有利于骨折的愈合。與普通鋼板相比，鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)在于其固定效果不是靠鋼板與骨之間的摩擦力，而是靠螺釘帽上的螺紋與鋼板上對(duì)應(yīng)的螺紋之間的咬合形成一體化的內(nèi)固定支架，通過(guò)螺釘把骨與鋼板連系在一起，并對(duì)骨折形成牢固的支撐[5]。

以塌陷為主的骨折，則用支撐鋼板固定，在塌陷部復(fù)位后，下方空腔應(yīng)用松質(zhì)骨或人工骨充填。脛骨平臺(tái)的雙髁部骨折通常內(nèi)髁骨折較少塌陷，則外側(cè)用較大支撐鋼板，內(nèi)側(cè)也輔以鋼板固定[6]。雙側(cè)鋼板內(nèi)固定主要適用于SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折。對(duì)于SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折手術(shù)中常常需要暴露內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺(tái)，而內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口有利于避免對(duì)脛前缺血區(qū)的破壞，減輕了對(duì)軟組織的損傷，因而減少了如：深部感染、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。

SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折是脛骨平臺(tái)骨折中最復(fù)雜的骨折類型，骨折表現(xiàn)復(fù)雜，治療方法多樣，術(shù)后輕度的關(guān)節(jié)面不平整或力線不良早期可能不影響膝關(guān)節(jié)功能，但后期可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，因此，在盡量減少對(duì)骨折周圍血供破壞及保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的情況下，關(guān)節(jié)面塌陷骨折復(fù)位后充分植骨、可靠?jī)?nèi)固定及早期功能鍛煉是脛骨平臺(tái)骨折獲得滿意療效的重要因素[8]。

圖1 手術(shù)切口

圖2 術(shù)后正側(cè)位片

圖3術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況

4結(jié)論

雙側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折）是仍不失為首選的治療措施。建議遵循微創(chuàng)鋼板固定原則（MIPPO）原則，同時(shí)，復(fù)位后充分植骨，確保避免術(shù)后發(fā)生骨折再次移位及關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。術(shù)后盡早行CPM功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要作用。

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編輯/許言