淺談肺結(jié)核病防治工作體會

摘要：結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核為多見。排菌患者為重要傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起臨床發(fā)病。本病的基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應(yīng)，可形成空洞。表現(xiàn)為低熱、消瘦、乏力等全身癥狀與咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。治療必須遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程五個原則。

關(guān)鍵詞：結(jié)核病；健康宣教；治療1導(dǎo)讀

3月24日是\"世界防治結(jié)核病日\"。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球已有近1/3的人口已經(jīng)感染了結(jié)核菌，每年新發(fā)生結(jié)核患者870萬例，每年死于結(jié)核病達(dá)200萬例。我國是世界上22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，約1/3左右的人口已感染了結(jié)核桿菌，受感染人數(shù)超過4億。一年四季均可發(fā)病，15歲~35歲的青少年是結(jié)核病的高發(fā)年齡。結(jié)核病俗稱\"肺癆\"，主要經(jīng)呼吸道傳播[1]。傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。自20世紀(jì)80年代末以來，由于對結(jié)核病的管理重視程度不夠，加之大量耐藥性結(jié)核菌株的出現(xiàn)，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)回升，發(fā)病率愈演愈烈，成為突出的社會公共衛(wèi)生問題。筆者就多年結(jié)核病的防治實踐，淺談下自己的看法，僅供參考。

2分類

2.1結(jié)核病分類原發(fā)性肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核；血行播散型肺結(jié)核，包括急性粟粒性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核；繼發(fā)型肺結(jié)核，是肺結(jié)核病中的一個主要類型，病變可以含有增殖、浸潤、干酪以及空洞等不同的病理改變；結(jié)核性胸膜炎，包括結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸；其他肺外結(jié)核，按部位及臟器命名，如骨結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核等。

2.2 傳染性不是所有類型的結(jié)核病都具有，也不是任何一個結(jié)核患者在其患病期間的任何時候都具有。而肺外結(jié)核如骨結(jié)核病、腦膜結(jié)核等則不具有傳染性。肺結(jié)核傳染性最強的時間是在發(fā)現(xiàn)及治療之前。所以應(yīng)當(dāng)重視早期發(fā)現(xiàn)和正確、及時治療傳染源。

3病理

3.1以滲出為主的病變出現(xiàn)于結(jié)核性炎癥的早期或機體抵抗力低下，菌量多毒力強或變態(tài)反應(yīng)強時，主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。

3.2以增生為主的病變菌少毒低或免疫反應(yīng)強，以增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核結(jié)節(jié)是由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞、加上外周局部集聚的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的纖維細(xì)胞構(gòu)成。典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。

3.3以壞死為主的病變菌多毒強，以滲出或增生為主的病變繼發(fā)干酪樣壞死（結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)多呈黃色、均勻細(xì)膩、質(zhì)地較實、狀如奶酪）。

4傳播

咳嗽傳染，是最主要的傳播方式，痰涂片抗酸桿菌陽性患者才具有傳染性（傳染源）。由于肺臟與外界相通，在肺結(jié)核病灶中或空洞中，存在大量繁殖的結(jié)核菌，這些結(jié)核菌隨著被破壞的肺組織和痰液，通過細(xì)支氣管、支氣管、大氣管排出體外；含有大量結(jié)核菌的痰液，通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經(jīng)鼻腔和口腔噴出體外，在空氣中形成氣霧或飛沫，較大的飛沫很快落在地面，而較小的飛沫很快蒸發(fā)成為含有結(jié)核菌的微滴核，并長時間懸浮在空氣中。如果空氣不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。由此來看，傳染性的大小和傳染源（患者）病情的嚴(yán)重性、排菌量的多少、咳嗽的頻次、居住環(huán)境的通風(fēng)情況及接觸者的密切程度及抵抗力有關(guān)。

5癥狀及體征

結(jié)核病的癥狀比較隱匿、不典型，歸納起來全身結(jié)核病中毒癥狀有低熱、盜汗、疲勞、女性有月經(jīng)不調(diào)等。肺結(jié)核的局部癥狀如：咳嗽、胸痛、氣短、咯血。而其他肺外結(jié)核依其侵犯器官、系統(tǒng)的不同而各有不同的局部癥狀，個別患者無任何癥狀、偶爾體檢時才發(fā)現(xiàn)。

5.1發(fā)熱表現(xiàn)為午后潮熱，多在下午14~17時體溫升高，一般為37~38℃，常伴有全身乏力或消瘦等，女性可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)。

5.2盜汗是肺結(jié)核最典型的癥狀，經(jīng)常作為門診診斷依據(jù)。

5.3咳嗽咳痰是肺結(jié)核最常見的早期癥狀，但也最易使患者或醫(yī)生誤以為是\"感冒\"或\"氣管炎\"而導(dǎo)致誤診。

5.4痰中帶血痰內(nèi)帶血絲或小血塊，大多數(shù)痰內(nèi)帶血是由結(jié)核引起的。

5.5疲勞納差精神差，食欲不振常伴。

6發(fā)病機理

結(jié)核菌主要是通過呼吸道進(jìn)入肺泡并在此繁殖，稱為原發(fā)感染，感染處形成原發(fā)病灶，結(jié)核菌從原發(fā)病灶中沿淋巴管進(jìn)入到血流中，稱血行播散，若進(jìn)入各臟器中，有的立即發(fā)病，發(fā)生嚴(yán)重的粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎；有的潛伏在各種器官內(nèi)，待機體免疫力下降時發(fā)病，稱為\"繼發(fā)結(jié)核病\"，也叫\(zhòng)"內(nèi)源性發(fā)病\"。如果多次、大量感染結(jié)核菌，也能形成\"外源性發(fā)病\"。

7治療

要想徹底治療肺結(jié)核必須遵循以下五個原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，才能確保查出必治、治必徹底，缺少哪一個環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致治療失敗。

7.1早期對任何疾病都強調(diào)早診斷、早治療，特別對結(jié)核病來說尤為重要。肺結(jié)核早期，肺泡內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤和纖維素滲出，肺泡結(jié)構(gòu)尚保持完整、可逆性大，同時細(xì)菌繁殖旺盛，體內(nèi)吞噬細(xì)胞活躍，抗癆藥物對代謝活躍、生長繁殖旺盛的細(xì)菌最能發(fā)揮抑制和殺滅作用。早期治療有利于病變吸收消散，不留痕跡。7.2聯(lián)合無論初治還是復(fù)治均要聯(lián)合二種或以上的藥物治療，這樣可避免或延緩耐藥性的產(chǎn)生，又能提高殺菌效果；既有細(xì)胞內(nèi)殺菌藥物又有細(xì)胞外殺菌藥物，又有適合酸性環(huán)境內(nèi)的殺菌藥，從而使化療方案取得最佳療效，并能縮短療程，提高治療效果。

7.3適量藥物對任何疾病治療都必須有一個適當(dāng)?shù)膭┝?，這樣才能達(dá)到治療的目的。俗話說\"是藥三分毒\"，幾乎所有的抗結(jié)核藥物都有毒副作用，如劑量過大，血液的藥物濃度過高，對消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、特別是對肝肺可產(chǎn)生毒副反應(yīng)；劑量不足，血液濃度過低，達(dá)不到抑菌、殺菌的目的、易產(chǎn)生耐藥性。

7.4規(guī)律因為結(jié)核菌是一種分裂周期長，生長繁殖緩慢殺滅難度大的頑固細(xì)菌。對規(guī)律用藥必須做到一絲不茍，一頓不漏，決不可自以為是。

7.5全程所謂全程用藥就是醫(yī)生根據(jù)患者的病情判定化療方案，依據(jù)衛(wèi)Ⅴ項目制訂的化療方案（2H3R3Z/3E3/4H3R3；2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3；3H3R3Z3E3/6H3R3E3；2HRZES/6HRE），選擇合適方案完成全程化療。

總之，為了預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，應(yīng)加強健康知識宣傳教育[2]，普及衛(wèi)生常識，使青少年人群懂得結(jié)核病的危害和傳染方式。經(jīng)常保持室內(nèi)通風(fēng)換氣；要定時對青少年進(jìn)行體格檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。新生兒要及時接種卡介苗。積極發(fā)現(xiàn)并治愈傳染源，減少結(jié)核桿菌傳播的機會，對結(jié)核病患者的痰要焚燒或藥物消毒，這樣就可以有效減少感染和發(fā)病的機會。所以，始終堅持以\"中國結(jié)核病防治規(guī)劃\"為指導(dǎo)；以實現(xiàn)結(jié)核病高發(fā)現(xiàn)率、高治愈率，控制結(jié)核病傳播與蔓延為目標(biāo)；以全球基金項目為載體；以結(jié)防機構(gòu)基層建設(shè)和結(jié)防知識傳播為保證；加強領(lǐng)導(dǎo)，強化措施，科學(xué)管理，推進(jìn)結(jié)核病防治工作健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]于祥宇.肺結(jié)核病防治工作體會[J].中外健康文摘，2011，32.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第五版.人民衛(wèi)生出版社，2001，84:103.

編輯/孫杰