47例leep術(shù)后宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)患者子宮全切的臨床分析

（1.湖南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤一科，湖南長(zhǎng)沙410000；2.深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院，廣東深圳518104）

摘要：目的探討環(huán)行電切術(shù)治療CIN3的有效性。方法回顧性分析LEEP治療后47例CIN3患者再次行子宮全切者的資料，分析評(píng)價(jià)leep術(shù)后宮頸病變殘留情況。結(jié)果大于40歲者，CIN3患者leep術(shù)后病變殘留的比率71%高于40歲以下者（33.3%），絕經(jīng)與否以及病變是否累及腺體在leep術(shù)后病變殘留上無(wú)差異。結(jié)論LEEP治療CIN3病變殘留率高，不建議年齡大于40歲者使用，對(duì)于絕技后患者如無(wú)保留子宮的需求建議子宮全切。

關(guān)鍵詞：宮頸上皮內(nèi)瘤變；環(huán)行電切術(shù)；子宮全切術(shù)隨著宮頸癌篩查的逐漸普及，越來(lái)越多的CIN患者被早期診斷、治療。對(duì)高級(jí)別CIN的治療有效的預(yù)防了宮頸癌的發(fā)生。對(duì)高級(jí)別CIN，尤其是CIN3正確而有效的治療成為一線醫(yī)物工作者需要面臨的問(wèn)題。如何為患者優(yōu)選治療方案，結(jié)合我院的實(shí)際工作中對(duì)leep術(shù)后CIN患者的臨床資料進(jìn)行分析，為CIN3患者的治療選擇提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月~2013年12月在本院接受子宮全切而住院治療的leep術(shù)后患者47例。均系當(dāng)?shù)豯eep術(shù)后病理證實(shí)為CIN3而來(lái)院治療。47例中的44例leep術(shù)后1月，3例為leep術(shù)后2月以內(nèi)。患者年齡在34~66歲。據(jù)本院病歷資料記載leep術(shù)前在有組織活檢進(jìn)行CIN 診斷。

1.2方法根據(jù)宮頸疾病手術(shù)治療后6個(gè)月以內(nèi)發(fā)現(xiàn)宮頸病變可認(rèn)為病變殘留或病變持續(xù)存在，半年以上發(fā)現(xiàn)有宮頸病變認(rèn)為疾病復(fù)發(fā)。患者的切片均經(jīng)我院高年資病理醫(yī)師會(huì)診診斷。子宮全切術(shù)按陰式及腹式常規(guī)操作進(jìn)行。充分記錄子宮全切者術(shù)前術(shù)后病理狀態(tài)，患者年齡，絕經(jīng)與否等。

1.3術(shù)后隨訪子宮全切術(shù)后2年內(nèi)每3~6月復(fù)查1次，了解HPV感染情況及TCT， 2 年后，則每年復(fù)查1 次。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用 SPSS19 軟件分析數(shù)據(jù)，患者經(jīng)leep術(shù)后殘留病變的具體情況與患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)以及活檢是否累及腺體之間的關(guān)系進(jìn)行單因素X2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

再次手術(shù)宮頸殘留病變情況

2.1 leep術(shù)后殘留病變病理結(jié)果，見(jiàn)表1。

2.2臨床病理因素與leep術(shù)后殘留病灶的單因素分析結(jié)果，見(jiàn)表2

2.3大部分患者接受了隨訪，隨訪時(shí)間2月~72月不等，雖然有HPV感染陽(yáng)性者，但經(jīng)活檢證實(shí)未見(jiàn)細(xì)胞學(xué)異常。

3討論

目前對(duì)于CIN3患者的常用的處理方式有宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC），宮頸電環(huán)切除術(shù)（leep）等。Leep因易于施治，隨治隨走，備受青睞。Leep治療CIN1-2已經(jīng)得到認(rèn)可，但對(duì)于CIN3的治療，臨床處理中還是有很多爭(zhēng)論。Perisic Z[1]在對(duì)395例錐切治療CIN的患者研究中發(fā)現(xiàn)，切緣陽(yáng)性的女性年齡在35歲以上者比例達(dá)到64%，他推薦年齡超過(guò)40歲的CIN患者予以外科冷刀手術(shù)治療。同時(shí)認(rèn)為年齡＞45歲是CIN3切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)大于40歲者，CIN3患者leep術(shù)后病變殘留的比率71%高于40歲以下者（33.3%）。提示我們對(duì)于年齡超過(guò)40歲者處理需要更加積極。本研究還發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)與否以及病變是否累及腺體在leep術(shù)后病變殘留上無(wú)差異，提示不是病變殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Boulanger JC[2]在對(duì)絕經(jīng)后者CIN治療的的研究中發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后的病變44%在宮頸管，而絕經(jīng)前只是12%在宮頸管，建議絕經(jīng)后患者治療上選擇子宮全切術(shù)。本研究中所有患者leep術(shù)前HPV感染情況缺失的較多，故未對(duì)這類患者進(jìn)行HPV感染情況的對(duì)比分析。

對(duì)于leep術(shù)后病變殘留的具體病理情況分析：子宮全切術(shù)后顯示為炎癥者17例（36.2%），對(duì)于這17例患者存在過(guò)度處理之嫌。術(shù)后殘留有CIN1者7例，CIN2者5例，CIN3者15例，IA2者2例，這 29例說(shuō)明leep治療CIN3明顯存在不足。2例病理升級(jí)， 提示leep在診斷宮頸疾病存在一定的漏診，漏掉了小部分更高級(jí)別的病變，但是診斷的符合率達(dá)到95%，leep診斷宮頸疾病可靠。同時(shí)有1例會(huì)診發(fā)現(xiàn)了微小浸潤(rùn)癌，告訴我們leep對(duì)病理要求比較高。本研究發(fā)現(xiàn)leep術(shù)后殘留病變率較高63.8%，在Tan XJ[3]等研究中對(duì)105例錐切術(shù)后3月再次行子宮全切95例患者和重復(fù)錐切2例的的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)有53例術(shù)后有殘留，亦達(dá)到54.6%，情況類似。在某些研究中病變殘留率在2.9%~37%。個(gè)人認(rèn)為leep術(shù)后病變殘余率的變異性很大，原因如下：操作的醫(yī)師對(duì)leep術(shù)的掌握熟練程度不同，使用技巧差異，CIN3是多中心發(fā)病的，在leep術(shù)前是否按宮頸癌前病變的規(guī)范的篩查程序進(jìn)行了篩查。Leep術(shù)后病檢與宮頸多點(diǎn)活檢或陰道鏡下活檢的吻合率有限，部分患者leep術(shù)后診斷級(jí)別升高，這類患者有可能伴隨切除范圍不夠。

殘留病變并不代表疾病會(huì)惡化或是不可控，對(duì)于殘留病變的CIN1或CIN2的可能在隨診中自行消退，即使是CIN3亦可在密切的隨訪中發(fā)現(xiàn)并進(jìn)一步處理，CIN3像癌的發(fā)展是多因素導(dǎo)致的。我們需要對(duì)leep術(shù)后診斷為CIN3者慎重處理，需要根據(jù)患者年齡，是否并伴有高危型病毒感染，對(duì)生育要求強(qiáng)烈情況，隨診條件，切緣情況，leep創(chuàng)口的深度、廣度，是否合并婦科情況等慎重選擇子宮全切術(shù)或者進(jìn)一步的宮頸錐切術(shù)或者密切隨診。推薦絕經(jīng)后女性如無(wú)保留子宮要求建議行子宮全切術(shù)。對(duì)40歲以上CIN3的患者不建議行l(wèi)eep術(shù)，建議行冷刀錐切術(shù)，不論哪種處理，CIN3患者均需定期隨診。

參考文獻(xiàn):

[1]Perisic Z，Perisic M， Karapandzic VP，et，al.Cervical conization--treatment for cervical intraepithelial neoplasia and carcinoma in situ[J].Eur J Gynaecol Oncol，2011，32(5):534-537.

[2]Boulanger JC.Treatment of CIN after menopause[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001 ，95(2):175-180.

[3]Tan XJ，et. Predictors of residual lesion in cervix after conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia and microinvasive cervical cancer[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2009， 6;89(1):17-20.

編輯/孫杰