剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥7例

摘要：目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨術(shù)診斷及治療方法。方法回顧性分析我院2010年1月~2013年3月剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥7例的臨床資料。結(jié)果所有病例均手術(shù)切除，1例術(shù)后給予醋酸曲普瑞林治療，2例術(shù)后給予孕三烯酮術(shù)后無復(fù)發(fā)。結(jié)論嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量避免和減少子宮內(nèi)膜組織散落和遺留在手術(shù)切口是預(yù)防本病的關(guān)鍵。 子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見疾病，是指子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)，生長浸潤反復(fù)出血，或引發(fā)疼痛，結(jié)節(jié)和包塊。多發(fā)于卵巢，宮骶韌帶和盆腹膜腔，也可發(fā)生于闌尾，大網(wǎng)膜，陰道，會陰和腹部切口，但是并不常見。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，術(shù)中，術(shù)后的并發(fā)癥也隨之日益增多，術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率也逐年增加，如何預(yù)防和處理也成為婦產(chǎn)科醫(yī)生探討的重要課題。我院自2010年1月~2013年3月診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥患者7例，現(xiàn)分析如下：1臨床資料1.1一般資料 本組對象為經(jīng)手術(shù)和病理確診為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥7例，其中5例為下腹橫切口，2例為下腹縱切口，均為足月剖宮產(chǎn)后，平均年齡28歲（23~32歲），就診時間為產(chǎn)后10個月~4年，病灶大小約1.5~4.0cm，平均為2.5cm，單發(fā)病灶6例，多發(fā)病灶1例。1.2癥狀 主要癥狀為與月經(jīng)周期相關(guān)的進(jìn)行性加重的腹壁切口處病灶疼痛，抗生素治療無效，可忍受，無需止痛治療，經(jīng)后疼痛減輕，腫塊縮少，腹部檢查時發(fā)現(xiàn)切口疤痕處可見孤立或多個觸痛結(jié)節(jié)，1.5~4cm不等，質(zhì)地稍硬，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，欠活動，影響患者的工作和生活。超聲檢查為皮下或肌肉層內(nèi)低回聲區(qū)，邊界不規(guī)則，內(nèi)部未見血流。CT檢查示軟組織影，其內(nèi)可見液平，局部穿刺可抽出巧克力樣液體。CA125平均值為34.7ug/L。1.3方法 確診后全部在局麻或腰硬聯(lián)合麻醉下行病灶切除術(shù)，3例位于皮下，2例位于腹直肌前筋膜外，1例達(dá)肌層，手術(shù)盡可能切除病灶，包括周圍1~2cm正常組織，常規(guī)沖洗縫合切口，關(guān)閉空腔，如間隙較大予皮片引流。1例多發(fā)性病灶累積腹膜并合并卵巢巧克力囊腫，開腹給予切除。7例術(shù)后均病理檢查：增生的結(jié)締組織內(nèi)可見子宮內(nèi)膜上皮，腺體及間質(zhì)和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。1.4結(jié)果 7例手術(shù)均取得滿意效果，1例術(shù)后肌注醋酸曲普瑞林3.75g/4w，共3次。2例服用孕三烯酮，用法：月經(jīng)第1d開始，2.5mg/次，2次/w，持續(xù)6個月。余4例未給予藥物治療，隨訪1年無復(fù)發(fā)病例。2討論2.1發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制至今未明，關(guān)于異位內(nèi)膜的來源有種植學(xué)說，血行淋巴播散學(xué)說，醫(yī)源性播散，免疫發(fā)病學(xué)說。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥可能是術(shù)時將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致，不同時期的子宮內(nèi)膜的種植能力不同，其次序?yàn)樵陆?jīng)后期>間歇期>分泌期>經(jīng)前期>早期妊娠>晚期妊娠[1]，7例患者均有手術(shù)史表明手術(shù)與腹壁切口內(nèi)異癥發(fā)生有關(guān)。本組7例腹壁切口內(nèi)膜異位癥潛伏期為10個月~4年不等，結(jié)合切口疼痛及切口下有明顯的周期性表現(xiàn)，與月經(jīng)關(guān)系密切可做出正確診斷。 復(fù)習(xí)有關(guān)國內(nèi)資料表明，早中期的內(nèi)膜，一旦種植在切口上具有很大的生存機(jī)會，由于婦產(chǎn)科手術(shù)的日益普遍，切口內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有上升趨勢，此類異位癥多發(fā)生在子宮切開后。而一些并沒有侵犯宮腔的手術(shù)，如附件切除術(shù)，輸卵管結(jié)扎術(shù)等，也有可能出現(xiàn)，考慮是術(shù)中擠壓，將內(nèi)膜碎片通過輸卵管傘端擠入盆腔污染傷口所致。2.2診斷 該疾病診斷并不困難，要點(diǎn)有：①有剖宮產(chǎn)病史；②腹部切口疤痕處有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛腫塊；③止痛藥及抗生素治療無效；④因本病病灶局限，對全身激素水平影響不大，CA125診斷意義不大[2]，主要依靠術(shù)后病理檢查。本組7例因癥狀均較典型，故無誤診。3治療 對于切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療，一旦確認(rèn)應(yīng)盡量手術(shù)[3]。子宮內(nèi)膜異位癥雖然屬于良性病變，但其卻有惡性生物學(xué)浸潤行為易播散。加之反復(fù)出血導(dǎo)致局部纖維組織增長，病變周圍粘連重，界限不清，因此病程越長，侵犯的范圍越廣越深，甚至侵及腹膜，故在切除手術(shù)時應(yīng)注意切除的深度和廣度，在切除病灶時要同時切除病灶周圍的纖維組織，保證無殘留異位病灶，否則仍有復(fù)發(fā)之可能。4預(yù)防 ①降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，向廣大孕婦和家屬宣傳自然分娩的好處和剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，提高醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)程的觀察和陰道助產(chǎn)的能力，開展無痛分娩，增強(qiáng)產(chǎn)婦和家屬對自然分娩的信心，這是預(yù)防本病的重點(diǎn)。②減少子宮內(nèi)膜組織和間質(zhì)成分散落和種植的機(jī)會，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，保護(hù)好切口，縫合子宮時不能穿透內(nèi)膜層，其他手術(shù)如巧克力囊腫更要小心剝離，盡量防止破裂，如果粘連嚴(yán)重不必強(qiáng)行剝離，先穿刺抽出液體，95%乙醇固定囊內(nèi)壁，之后吸出乙醇，囊壁塌陷后，完整剔除防止種植的發(fā)生。縫合腹壁切口前應(yīng)用生理鹽水沖洗傷口，更換保護(hù)紗墊。③提倡母乳喂養(yǎng)哺乳期，卵巢功能恢復(fù)延緩，不利于散落于切口的子宮內(nèi)膜的種植。④提高產(chǎn)科醫(yī)生對該病的認(rèn)識，選擇最佳治療方案，手術(shù)力求病灶切除徹底干凈。參考文獻(xiàn)：[1]李亞里.特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生及處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18：145.[2]趙學(xué)英，郎景和.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39：97-99.[3]冷金花，郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的現(xiàn)狀[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40：59.編輯/申磊