急性心肌梗死患者心臟性猝死的臨床特點及護理對策

心臟性猝死（SCD）是指由于心臟原因?qū)е碌耐蝗凰劳?，即所有生物學(xué)功能的不可逆性停止，它屬于自然死亡。WHO規(guī)定發(fā)病后6h內(nèi)死亡者為猝死，心臟性猝死是心血管疾病中最危重的急癥之一，在心血管患者猝死的原因中占首位；為提高心臟性猝死的臨床救治成功率，減少心臟性猝死的發(fā)生率，本文對29例急性心肌梗死患者的臨床救治與護理進行回顧性分析，總結(jié)分析其臨床特點，并提出針對性的護理對策。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月~2013年12月收治我科治療，發(fā)生心臟性猝死的急性心肌梗死患者29例，其中男性19例，女性10例，年齡46~94歲，平均 73.5 歲。均符合我國規(guī)定的猝死判斷標準，病因均為心臟血管性原因。

1.2方法對每個猝死者的猝死誘因、猝死原因、死亡時間等分別進行分類整理及統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1誘發(fā)因素分析①情緒激動4例占13.7%。情緒過度激動使交感-腎上腺素神經(jīng)壓力增高，使心肌的興奮性提高，易誘發(fā)頻發(fā)性室早，短陣室速甚至室顫而猝死[1]。②飲食不當3例占10.3%，排便用力6例占20.6%。激動用力排便，飲食不當?shù)瓤墒怪湫呐K的交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增多，從而造成心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，容易發(fā)生室顫而猝死[2]。③飲酒1例占3.4%。大量飲酒會影響心肌細胞膜的穩(wěn)定性，引起心肌損傷而產(chǎn)生心律失常導(dǎo)致猝死，同時大量飲用酒精者導(dǎo)致其心臟明顯負擔(dān)加重，其猝死發(fā)生率比對照人群高的多，相對危險高 215 倍[1]。④低鉀4例占13.7%，低血鉀時心肌細胞興奮性增強，心肌纖維成為自律細胞，容易產(chǎn)生多源性室早、室性心動過速、室撲、室顫等惡性心律失常，導(dǎo)致猝死[1]。⑤不適度運動3例占10.3%。急性心肌梗死患者心功能、射血分數(shù)較差，需要絕對臥床休息，如早期過度活動會增加心臟的負荷，引起心臟冠脈系統(tǒng)灌注不足造成急性心肌缺血，缺氧，從而導(dǎo)致心力衰竭而猝死[1]。

2.2猝死的前兆及發(fā)生時間猝死前先兆: 胸悶 胸痛 7 例， 心悸 氣急有 10 例，無明顯先兆12例，發(fā)生在冬春季18 例( 占 62. 06% )。 發(fā)生于上午06: 00 ～ 12: 00 15例( 占51.72% )。29例患者猝死時均有心電監(jiān)護。猝死前 30min 內(nèi)心電圖均有不同程度的改變：如頻發(fā)室早，室顫，逸搏心律， ST 段明顯抬高及 T 波直立高聳，巨大 U 波， 雙束支傳導(dǎo)阻滯等。

2.3猝死患者的性別，年齡分布２９例ＳＣＤ患者中男性１９例，女性１０例，男女比例為１.９：１，男性多見。６０歲以上的老年人發(fā)生ＳＣＤ的最多。

2.4猝死原因分析：心源性休克7例，占24.1%。心律失常，室速，室顫9例占31.0%。急性左心衰5例占17.2%。心臟停搏3例占10.3%。乳頭肌斷裂3例占10.3%。心臟破裂2例占6.8%。

3護理對策

3.1加強疾病宣教，基礎(chǔ)護理到位，避免誘因。在患者住院的全過程中，護士應(yīng)詳細講解疾病的病因、誘發(fā)因素、危險癥狀的識別及自我護理知識，如注意情緒的控制，避免暴飲暴食，保持大小便通暢。由于早期限制活動量，胃腸蠕動慢，AMI患者極易形成便秘。大便干結(jié)排便時所用力相當上三層樓消耗的能量。本文中有6例患者因用力排便導(dǎo)致心臟性猝死。所以患者一入院即應(yīng)重視患者排便情況，評估患者有無便秘史，動態(tài)評估患者的進食情況，活動情況，給予針對性護理如：飲食中給予富含維生素，粗纖維的食物，早期給予緩瀉劑軟化大便，腹部按摩，提供私密的環(huán)境，協(xié)助患者床上大小便，使患者保持大便通暢。本文中有4例患者因低鉀誘發(fā)心臟性猝死。護士要重視實驗室異常指標，時刻關(guān)注電解質(zhì)水平，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是血鉀低的患者一定要及時補鉀，及時復(fù)查，保證電解質(zhì)平衡，避免因低鉀誘發(fā)惡性心律失常。因此做好健康宣教，基礎(chǔ)護理到位，避免便秘，低鉀等誘因是預(yù)防心臟性猝死的主要措施。

3.2密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)猝死先兆。猝死前先兆癥狀主要表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣促、心悸、呼吸困難、出冷汗等。本文中有7例患者猝死前出現(xiàn)了胸悶，胸痛，有10例患者猝死前出現(xiàn)了心悸，氣促。雖然這些癥狀對提示猝死不具靈敏性和特異性，但對具有心臟性猝死高危因素的急性心梗患者如：①心梗后LVEF＜35%；②心梗后室性早搏＞10次／h；③曾經(jīng)發(fā)生過心臟驟?；蚴倚孕膭舆^速事件；④有心臟性猝死家族史[3]。護士應(yīng)高度重視，及早發(fā)現(xiàn)猝死前的先兆，及時匯報醫(yī)生給予積極處理，爭取在第一時間給予正確有效的搶救，避免病情進一步發(fā)展至SCD。本文中SCD猝死原因心律失常和心源性休克最多見，猝死前 30min 內(nèi)心電圖均有不同程度的改變，護士應(yīng)密切觀察急性心?；颊叩男碾娮兓闆r，熟悉急性心肌梗死致心臟性猝死的預(yù)警心電圖特征如：QRS時限大于0.12S，出現(xiàn)缺血性J波，特別是AMI時72h內(nèi)出現(xiàn)的RonT期前收縮是最為危險的室性期前收縮，是心電不穩(wěn)定的標志，可發(fā)生室速，室顫乃至猝死，應(yīng)立即采取緊急干預(yù)[4]，應(yīng)用輸液泵或微量泵輸注抗心律失常藥物，以準確計算藥物的濃度和滴速，保持靜脈通暢，使用二個以上靜脈留置針或中心靜脈置管，以方便不同性質(zhì)的藥物及時使用，同時注意觀察藥物療效，不良反應(yīng)。

3.3重視SCD發(fā)生時間規(guī)律，性別，年齡因素。本文29例SCD患者有51.72%的患者死亡時間集中在上午6時~正午12時。性別男性多于女性，年齡60歲以上老年人占89.6%。護士應(yīng)對每個急性心肌梗死患者進行全面?zhèn)€體評估，找出重點患者，重視重點時段。排班時根據(jù)危重患者數(shù)量和SCD發(fā)生時間的規(guī)律，加強彈性排班，遇有危重患者多或大型搶救時臨時安排特別護理或幫班，夜間安排雙人值班，保證醫(yī)療護理安全。藥物療效不佳時及時配合醫(yī)生使用電復(fù)律，除顫或體外、體內(nèi)起搏等搶救措施。對下壁心梗，右室心梗患者密切觀察患者血壓、尿量、四肢末梢、心率、心律等病情變化，做好有創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測，護理，及時發(fā)現(xiàn)患者早期休克癥狀給予積極有效的治療。

4結(jié)論

心臟性猝死雖具有突發(fā)性，難預(yù)測性的特點，但大多均有誘發(fā)因素或前兆癥狀，預(yù)警心電圖特征。護理工作中要能識別出心臟性猝死的高危人群，注意發(fā)現(xiàn)和避免誘發(fā)因素，積極預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。同時應(yīng)加強?？评碚摷凹寄芘嘤?xùn)，護士熟練掌握危重患者病情觀察要點及搶救技術(shù)，定期考核，演練，做到人人過關(guān)，以確保能在第一時間對心臟性猝死患者實施有效的搶救。

參考文獻：

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[4]李麗杰，盛愛芳.淺談急性心肌梗死致心源性猝死的預(yù)警心電圖特征「J」.江蘇實用心電學(xué)雜志，2012.21(2).編輯/王海靜