太倉市第一人民醫(yī)院電子病歷質(zhì)量管理體會

摘要：目的分析我院電子病歷上線后病案質(zhì)量情況，分析存在的問題及影響因素。方法回顧性分析2012年我院電子病歷信息化系統(tǒng)上線后全院1710份出院病案的書寫質(zhì)量，對病案中存在的缺陷統(tǒng)計(jì)剖析。結(jié)果1710份病案中存在缺陷3958項(xiàng)。結(jié)論加強(qiáng)電子病歷病案質(zhì)量的管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識，促進(jìn)病案質(zhì)量和整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞：電子病歷；病案質(zhì)量病案對于醫(yī)院的重要性已經(jīng)得到了廣泛證實(shí)，優(yōu)秀的病案反映了一所醫(yī)院中管理水平、醫(yī)師能力和醫(yī)療質(zhì)量的高下[1]。近些年，關(guān)于提高醫(yī)院病歷管理水平已經(jīng)得到了相關(guān)工作者的注意，并且電子病歷也在普遍得到推廣。2011年\"三好一滿意\"活動在全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展，尤其是二級以上公立醫(yī)院。我院自2009年起開發(fā)電子病歷系統(tǒng)，逐步在全院范圍內(nèi)鋪開[2]。隨著HIS、LIS的交叉連接，電子醫(yī)囑的上線，以及2011年新醫(yī)院成功搬遷，諸多亞臨床科室的成立，2012年我院穩(wěn)步發(fā)展，開啟了新篇章。

1資料與方法

抽查2012年度25個(gè)臨床科室危重、疑難、搶救、死亡終末病歷1710份 ，根據(jù)《2009年江蘇省住院病歷評審標(biāo)準(zhǔn)》、《太倉市第一人民醫(yī)院住院病歷評審標(biāo)準(zhǔn)》、江蘇省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》以及我院新增重度缺陷和扣10分條款，由院級相關(guān)工作人員根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

2結(jié)果

1710份終末病歷中出現(xiàn)了3958項(xiàng)缺陷，缺陷情況及構(gòu)成比見表1。

3討論

通過研究發(fā)現(xiàn)，造成缺陷的原因主要有：①電子病歷拷貝錯誤：常見的有\(zhòng)"左右\"拷貝錯誤，手術(shù)同意書上診斷名稱或手術(shù)名稱錯誤，6歲男童有\(zhòng)"陰毛分布正常，陰莖成人形\"，配偶姓名錯誤。嚴(yán)重的拷貝錯誤發(fā)生率不到1%，但情節(jié)相當(dāng)嚴(yán)重，容易引發(fā)糾紛或在法律訴訟中直接導(dǎo)致醫(yī)方敗訴。②核心制度落實(shí)不到位：在病案中，不能對醫(yī)師的治療措施和方案詳細(xì)記錄；手術(shù)科室在對患者進(jìn)行病歷記錄時(shí)，缺乏有針對性的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容；在搶救中，沒有對搶救措施進(jìn)行詳細(xì)描述，出現(xiàn)疑難問題沒有做到全面解決，病歷記錄不夠全面、科學(xué)，沒有多種治療方法利弊的分析，各級醫(yī)師討論發(fā)言基本一致，討論結(jié)果也是比較含糊；個(gè)別夜間急診患者病危至死亡無主任查房記錄，搶救記錄甚至也無主任參加，以上這些都是醫(yī)療隱患，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，這樣的病案將會使醫(yī)院處于不利的境地。③對于病歷書寫規(guī)范不知曉：對于2009年江蘇省住院病歷評審標(biāo)準(zhǔn)和我院標(biāo)準(zhǔn)以及我院新增的重度缺陷和扣10分條款內(nèi)容不熟悉，甚至部分質(zhì)控醫(yī)師還存在不了解現(xiàn)象。電子病歷輸入法帶來的另一個(gè)問題就是音同字不同（別字）現(xiàn)象，所表達(dá)的含義也是千差萬別，例如消化道出血患者，\"禁食\"寫成\"進(jìn)食\"，可能直接影響到臨床預(yù)后；④知情同意書書寫質(zhì)量不良：各種溝通、知情同意書上缺項(xiàng)，尤其是簽字時(shí)間缺如，有些擬定的手術(shù)名稱都未填寫；同意書或溝通書缺患方簽字的現(xiàn)象已基本消失，而缺醫(yī)方簽字的卻仍存在；大部分同意書內(nèi)容模板化，無結(jié)合個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)告知；無多種治療方法的告知；存在多次操作治療缺簽同意書，較多的是輸血，我院規(guī)定每輸一次血制品必須簽署一次同意書，若患者住院期間多次輸血，容易造成遺漏；特殊情況下漏簽特殊檢查同意書。⑤對于病歷的規(guī)范化管理意識不強(qiáng)：很多醫(yī)院工作人員認(rèn)為書寫病歷不重要，尤其在外科系統(tǒng)重干輕寫，認(rèn)為手術(shù)成功了就行，寫病史是\"文秘工作\"，應(yīng)付檢查，能少寫盡量少寫，能不寫最好不寫，從思想上未能認(rèn)識病案質(zhì)量的重要性，在行動上書寫病歷顯得被動和無奈，應(yīng)付而已，那么書寫的病案質(zhì)量也是不如人意。各種病程記錄不及時(shí)記錄，可能出現(xiàn)靠\"回憶\"書寫，這往往會造成病程記錄中前后矛盾，甚至有的組織了全院討論但病史中卻無記錄；不認(rèn)真執(zhí)行圍手術(shù)期管理，該討論的病例無討論記錄，術(shù)前小結(jié)缺上級審批或內(nèi)容簡單到可以多份病歷通用，各種審批不及時(shí)甚至缺如，手術(shù)安全核查表缺核查簽字或有簽字無核查內(nèi)容。

電子病歷給醫(yī)務(wù)人員帶來了便利，提高了工作效率，對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、科研教學(xué)都有著舉足輕重的作用。而電子病歷中發(fā)生的可笑、低級的缺陷卻往往容易被患方、媒體抓住，有時(shí)甚至在法律上可以一票否決病歷的真實(shí)性或是容易導(dǎo)致全盤皆輸。隨著人們法律意識的不斷加強(qiáng)，醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的增多，給醫(yī)務(wù)人員的病案書寫也提出了新的要求，病案質(zhì)量的管理任重而道遠(yuǎn)，只有加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識，才能促進(jìn)病案質(zhì)量和整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳兆雪．4954份缺陷病案的分析及對策[J].中國病案，2008，9（2）：20－21.

[2]龔海清．45例醫(yī)療糾紛情況分析與防范對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2005，（4）：45－48.

編輯/孫杰