異位闌尾的診療體會

摘要：目的探討異位闌尾炎臨床特點(diǎn)、診斷和手術(shù)治療中的要點(diǎn)。方法對本院2007年9月~2012年9月來收治的1807例闌尾炎篩選分析，其中有異位闌尾炎39例，占2.1%；對39例進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析。結(jié)果10例術(shù)前確診為急性闌尾炎，占25.6%，6例可疑病例，占15.2%，5例誤診斷為尿路結(jié)石，占12.8%，闌尾炎同時合并尿路結(jié)石1例，余早期誤診為腹膜炎、盆腔炎、消化道穿孔、腎盂腎炎等，后經(jīng)剖腹探查明確診斷。結(jié)論術(shù)前診斷異位闌尾炎的比例偏低，需要加強(qiáng)對不典型轉(zhuǎn)移性腹痛的診斷和鑒別診斷的學(xué)習(xí)，提高異位闌尾炎的診斷能力。

關(guān)鍵詞：異位闌尾炎；臨床特點(diǎn)和診斷；手術(shù)治療急性異位闌尾炎是外科不常見急腹癥，臨床癥狀不典型，其癥狀與急性胃腸炎、腹膜炎、尿路結(jié)石等相似，故術(shù)前診斷率偏低。為進(jìn)一步了解異位闌尾炎的特點(diǎn)，對我院5年來的相關(guān)病例的診斷、治療經(jīng)行回顧性分析，其報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2007年9月~2012年9月以來收治的39例異位闌尾炎患者。其中男性患者20例，女性患者19例。年齡16~76歲，平均年紀(jì)46歲。發(fā)病及手術(shù)時間3h~5d。

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.1腹痛（就診時）典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛10例，右下腹痛8例，右上腹痛7例，臍周痛5例，左下腹痛5例，腰痛3例。

1.2.2伴隨癥狀惡心、嘔吐25例，發(fā)熱14例，尿頻、尿急伴血尿8例，腹瀉7例，腰痛5例，鞏膜黃染1例.

1.3術(shù)前診斷術(shù)前確診10例，可疑性診斷3例，診斷為尿路結(jié)石10例，診斷為盆腔炎6例，診斷為附件炎4例，診斷為膽囊炎5例，診斷為上消化道穿孔1例。

1.4手術(shù)方法確診患者均采取右下腹切口，可疑患者采取右下腹經(jīng)腹直肌切口，右上腹切口5例，腹部正中切口3例。

2結(jié)果

2.1病理結(jié)果化膿性闌尾炎15例，壞疽性闌尾炎8例，穿孔性闌尾炎6例，單純性闌尾炎10例。

2.2闌尾位置盆腔闌尾炎16例，高位闌尾炎8例，腹膜后闌尾炎9例，粘膜下闌尾炎3例，結(jié)腸間闌尾炎2例，系膜內(nèi)闌尾炎1例。

3討論

異位闌尾炎是指闌尾在腹腔內(nèi)位置出現(xiàn)異常。正常闌尾位于腹腔右髂窩，為游離性器官，其體部位于盲腸下端，一般情況下位置是固定的，體表投影于McBurney點(diǎn)。在胚胎發(fā)育過程中，由于中腸壁不旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不全或中腸固定不完全，盲腸和闌尾則位于左下腹原位或轉(zhuǎn)位途中的某一部位或呈游離狀態(tài)，導(dǎo)致闌尾和盲腸出現(xiàn)多種異位，常見種類有高位闌尾、盆位闌尾、壁內(nèi)闌尾、微小闌尾、錯位闌尾、疝內(nèi)闌尾、和腔內(nèi)闌尾[1]。

3.1異位闌尾炎的臨床特點(diǎn)和診斷

3.1.1異位闌尾炎臨床癥狀復(fù)雜，變化多，體征多不典型，容易誤診和耽誤最佳手機(jī)時機(jī)。因此對于每一位患者都要分清\"外科性急腹癥\"和\"內(nèi)科性急腹癥\"的區(qū)別，很嚴(yán)重的腹痛不一定都是急腹癥[2]，內(nèi)科也有很多，比如：急性心梗、急性胃腸炎、腸痙攣、酮癥性腹痛等，其伴隨癥狀、發(fā)病時間、腹痛的加劇程度和急腹癥都有區(qū)別的。

3.1.2要正確認(rèn)識轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)及其在闌尾炎診斷中的價值，一般來講，無論闌尾炎位置如何變異，除一開始固定于右下腹的腹痛外，其炎性轉(zhuǎn)移性腹痛具有以下幾個特點(diǎn)：①腹痛由一個部位轉(zhuǎn)移至另一個部位，非擴(kuò)散到另一個部位；②轉(zhuǎn)移需要一定的時間，臨床上遇到最短轉(zhuǎn)移患者約2h，長則1~3d都有；③腹痛的重點(diǎn)是轉(zhuǎn)移，不一定是右下腹和麥?zhǔn)宵c(diǎn)。

3.1.3異位闌尾炎的診斷①除了要提高對轉(zhuǎn)移性腹痛的認(rèn)識外，還要注意到由于闌尾位置的不確定性，可能會出現(xiàn)腹膜后位闌尾炎、肝下闌尾炎、盆腔闌尾炎等，這些不同部位的闌尾炎也都有自己的特點(diǎn)。比如盆腔闌尾炎可以出現(xiàn)腹瀉、里急后重等癥狀；而腹膜后闌尾炎上述癥狀少見，以腰痛、血尿、尿頻、尿急多見，多消化道刺激癥狀少；對于肝后闌尾炎，通常會出現(xiàn)右肩部放射痛；對于嚴(yán)重較重患者還會出現(xiàn)高熱、黃疸、寒戰(zhàn)等癥狀[3]。②有效輔助檢查的應(yīng)用也能幫助對異位闌尾炎的診斷，主要是以排除其他疾病為主，比如立位腹部平片排除消化道穿孔，尿常規(guī)和泌尿系B超排除尿道結(jié)石，同時B超還可以排除婦科相關(guān)疾病和膽囊結(jié)石、膽囊炎等。

3.2異位闌尾炎的治療

3.2.1手術(shù)切口的選擇術(shù)前確診闌尾炎的多采用右下腹麥?zhǔn)锨锌?，為防止術(shù)中需要延長手術(shù)切口，切口方向不要太斜，同時根據(jù)壓痛點(diǎn)改變切口中心位置。對于術(shù)前不能確診闌尾炎的患者，根據(jù)壓痛點(diǎn)采取相應(yīng)探查切口。

3.2.2術(shù)中尋找闌尾有訣竅，闌尾有炎癥時多質(zhì)地變硬如臘腸樣，術(shù)者在回盲部摸索時可有特征性手感，多能順利找到闌尾；如回盲部未能摸及游離闌尾，沿結(jié)腸帶向下追蹤又未能發(fā)現(xiàn)闌尾時，應(yīng)考慮到腹膜外闌尾、壁內(nèi)闌尾可能，在盲腸根部和升結(jié)腸后外側(cè)常可捫及條索狀闌尾向上延伸[4]。

3.2.3術(shù)中盡快尋找到闌尾，對降低組織損傷、減輕患者痛苦、縮短手術(shù)時間甚為重要。由于闌尾位置的多變性，操作時手法要輕柔，避免損傷腸壁及周圍組織器官。

總之，異位闌尾炎具有不典型的臨床癥狀，因其在腹腔內(nèi)的位置的改變及伴發(fā)腹腔器官的異常，增加了術(shù)前診斷和手術(shù)切除的難度。故在今后的工作中不斷加強(qiáng)對不典型轉(zhuǎn)移性腹痛的診斷和鑒別診斷的學(xué)習(xí)，改進(jìn)手術(shù)技巧，提高異位闌尾炎的診斷和手術(shù)治療能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐恩多，楊凌洪．闌尾的胚胎發(fā)育與闌尾異位[J]．實(shí)用外科雜志，1992，12(4)：194-197.

[2]陳孝平，邱貴興．外科學(xué)(上冊)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：603-606.

[3]張步將.異位闌尾炎的臨床治療體會[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008.7（12）：162.

[4]吳孟超，吳在德主編．黃家駟外科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1571.

編輯/孫杰