缺血性腦卒中的三級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

石 敏 魏江磊

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海201203）

缺血性腦卒中是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化。臨床常見的主要有腦血栓形成、腦梗死等。腦血栓形成是由于供應(yīng)腦的動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣化和自身病變使管腔狹窄、閉塞或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如偏癱、失語等，多發(fā)于50～60歲以上患有動(dòng)脈硬化者；常伴有高血壓、冠心病或糖尿病；多于靜態(tài)發(fā)病，癥狀經(jīng)數(shù)小時(shí)至1～2d內(nèi)達(dá)高峰。腦梗死指各種栓子（血液中異常的固體、氣體），隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血流阻塞、引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死，出現(xiàn)腦的功能障礙如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，其發(fā)病急驟，數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀即達(dá)高峰［1］。

本病是當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一。流行病學(xué)資料表明，本病的發(fā)病率為每年（100～300）/10萬。日本為每年287/10萬，美國為每年260/10萬。我國曾對(duì)本病的發(fā)病情況作過多次調(diào)查，結(jié)果不盡相同，但共同的規(guī)律是北方地區(qū)高于南方地區(qū)，東部沿海高于西部地區(qū)。近年結(jié)束的對(duì)全國30省市579萬人群的全國性調(diào)查結(jié)果顯示，缺血性腦卒中在我國的發(fā)病率為每年115.6/10萬，高發(fā)地區(qū)為東北三省、河北、上海和西藏，每年200/10萬左右。自然人群中的患病率高于發(fā)病率，平均患病率256.9/10萬，死亡率81.3/10萬。腦卒中的發(fā)病率、患病率和病死率隨著年齡增長而增加，45歲以后明顯增加，65歲以上人群增加尤為明顯，75 歲以上者發(fā)病率為 45～54 歲的 5～8 倍［2］。 我國衛(wèi)生部《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》中的資料顯示，腦血管病在部分城市占死亡總?cè)藬?shù)的22.3%，居死亡原因的第2位，美國居第3位；在日本居死亡率的第3位。患者大多見于老年人，并且存活者需要長期護(hù)理，給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)上和心理上的負(fù)擔(dān)。美國用于腦卒中的費(fèi)用為510億美元。隨著人口老齡化，受腦血管病困擾人數(shù)的比例也會(huì)不斷增加。我國的腦血管病中缺血性腦血管病占59.8%，而其中以血管異常導(dǎo)致的腦血栓形成居多。

本病在中醫(yī)學(xué)中稱為中風(fēng)病，被歷代醫(yī)家視為風(fēng)、勞、臌、膈四大難證之首，為常見、多發(fā)及疑難雜癥。臨床表現(xiàn)為偏癱、神識(shí)昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜、頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)，以及行為異常、日常社交及生活能力低下等，中醫(yī)學(xué)在中風(fēng)病的防治方面顯示出獨(dú)特的學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，并在國際上具有一定的影響。本病臨床呈“六高”特點(diǎn)，即發(fā)病率高、患病率高、病死率高、后遺癥率（致殘率）高、并發(fā)癥率高、復(fù)發(fā)率高，幸存者往往要留有軀體功能障礙、視聽能力缺失、認(rèn)知功能下降和人格情感改變等一系列神經(jīng)功能損害的癥狀，嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；诒静∩鲜鎏攸c(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合從源頭上控制本病的發(fā)生發(fā)展就顯得尤為重要，因此總結(jié)出“三級(jí)預(yù)防”理論，即一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防。建立三級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)，分層次、成體系的控制缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展。現(xiàn)分別介紹如下。

1 缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防

1.1 中醫(yī)的一級(jí)預(yù)防：“未病先防”在中醫(yī)學(xué) “治未病”理論的啟示下，歷代醫(yī)家關(guān)于中風(fēng)病的預(yù)防及其危險(xiǎn)因素積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，包括生活起居、飲食習(xí)慣、情志因素和攝生等多方面。薛立齋云“預(yù)防者，當(dāng)養(yǎng)氣血，節(jié)飲食，戒七情，遠(yuǎn)房幕”；李中梓在《證治匯補(bǔ)》中指出“平人手指麻木，不時(shí)眩暈，乃中風(fēng)先兆，宜慎起居，節(jié)飲食，遠(yuǎn)房緯，調(diào)情志”；張三錫云“中年人但覺大拇指時(shí)作麻木，或不仁，或手足少力，或肌肉微掣，3年內(nèi)必有暴病，急應(yīng)屏除一切膏粱厚味”；王清任云“中風(fēng)因不疼癢，無寒、無熱，無礙飲食起居，人最易于疏忽”，并在《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載了30多種中風(fēng)病前驅(qū)癥狀，認(rèn)為控制和治療小中風(fēng)發(fā)作是預(yù)防中風(fēng)的重要措施。中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)意義上的預(yù)防實(shí)際上是指對(duì)中風(fēng)先兆的觀察和干預(yù)。中風(fēng)先兆也稱為小中風(fēng)發(fā)作，是指中風(fēng)發(fā)生前的特異性癥候表現(xiàn)，包含中風(fēng)首發(fā)和中風(fēng)復(fù)發(fā)的先兆。若中風(fēng)先兆出現(xiàn)時(shí)，無正確的干預(yù)和控制，極有可能出現(xiàn)中風(fēng)真正發(fā)作。中醫(yī)的一級(jí)預(yù)防是指對(duì)中風(fēng)首發(fā)先兆的觀察和干預(yù)，通過觀察特有癥候，并予“暢情志、調(diào)飲食、適勞逸、節(jié)起居、調(diào)氣血、養(yǎng)精神、遠(yuǎn)房事、適寒溫”等八法干預(yù)，可以有效避免卒中的發(fā)作或延緩發(fā)作。本文第二作者魏江磊按循證醫(yī)學(xué)要求，多中心、較大樣本對(duì)照前提下，采用前瞻性隊(duì)列法，通過觀察樣品特異危險(xiǎn)度、相對(duì)危險(xiǎn)度、歸因危險(xiǎn)比分、病因?qū)W分?jǐn)?shù)，分析患者中風(fēng)先兆癥候的相對(duì)變化特征。結(jié)果顯示男性便秘、筋惕肉瞤，女性煩躁易怒、便秘中風(fēng)危險(xiǎn)度列前；50～60歲齡者發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)度最大；肝膽火盛型具有發(fā)生中風(fēng)的特異危險(xiǎn)度。結(jié)論提示不同性別的中風(fēng)先兆患者在特定年齡段具有發(fā)生中風(fēng)的特異證候及證型表現(xiàn)［3］。旨在為中醫(yī)的一級(jí)預(yù)防提供更可靠的理論依據(jù)，對(duì)臨床起到進(jìn)一步的指導(dǎo)意義。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一級(jí)預(yù)防是發(fā)病前控制腦卒中的病因及危險(xiǎn)因素，發(fā)病前阻斷疾病發(fā)生的病因預(yù)防。未發(fā)生腦卒中但有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人群或個(gè)體稱為危險(xiǎn)人群。方法是對(duì)危險(xiǎn)人群盡早、積極、有效干預(yù)危險(xiǎn)因素，防止和減少腦卒中的發(fā)生。具體做法是對(duì)35歲以上人群進(jìn)行定期檢查，以危險(xiǎn)人群為監(jiān)測(cè)對(duì)象，強(qiáng)化宣傳，定期隨訪，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，即控制高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高凝狀態(tài)、頸動(dòng)脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征，同時(shí)戒煙少酒，合理飲食，體重適度，加強(qiáng)體育活動(dòng)，保持心理平衡，避免誘發(fā)因素。

2 缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防

復(fù)發(fā)性卒中比首次卒中更容易引起嚴(yán)重的殘疾，而且預(yù)后也比首次腦卒中更差。瑞士洛桑卒中登記處對(duì)2738例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首次缺血中風(fēng)的早期（最初30d）復(fù)發(fā)率為4.40%，對(duì)1273例缺血卒中患者平均隨訪1.10年，發(fā)現(xiàn)1年復(fù)發(fā)率為9.30%，2年為14.10%，且動(dòng)脈粥樣硬化致血栓形成的中風(fēng)幾乎都處于復(fù)發(fā)高危狀態(tài)。美國Sandcok等也報(bào)道缺血性卒中年復(fù)發(fā)率為14%［4］。我國由于人民生活水平較低，對(duì)卒中的健康教育方面與國外有著很大的差距，國內(nèi)多家單位研究統(tǒng)計(jì)，缺血性卒中2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)15%～30%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～47.17%，居國際之首，因而我國的腦卒中二級(jí)預(yù)防工作是當(dāng)務(wù)之急。積極開展卒中二級(jí)預(yù)防不僅能降低卒中的復(fù)發(fā)、致殘和致死人數(shù)，還能降低與卒中有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會(huì)與家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1 中醫(yī)的二級(jí)預(yù)防：“病后防復(fù)”“八五”國家科技攻關(guān)項(xiàng)目“中醫(yī)中風(fēng)高危因素觀察”進(jìn)行的全國范圍的中醫(yī)中風(fēng)病高危因素及中醫(yī)證候的流行病學(xué)研究，調(diào)查的內(nèi)容包括一般情況、發(fā)病時(shí)及發(fā)病前一段時(shí)間內(nèi)的癥狀、誘因、發(fā)病狀態(tài)、起病形式、發(fā)展過程、舌象、脈象、宿疾、飲食、吸煙、勞逸、情志、體質(zhì)、形體、發(fā)病時(shí)令、既往史、家族史、用藥史、體檢、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷及輔助檢查共22大類，近千項(xiàng)內(nèi)容。研究顯示中風(fēng)病常見誘因依次為暴怒、精神緊張、過度疲勞、抑郁、用力過猛、思慮、用力排便、悲傷、過喜、驚嚇；中風(fēng)病宿疾研究結(jié)果顯示依次為眩暈、頭痛、胸痹心痛、消渴、麻木、心悸怔忡。飲食方面顯示喜葷食的中風(fēng)患者均明顯高于對(duì)照組，飲食口味方面顯示偏嗜咸味者易發(fā)中風(fēng)；吸煙愛好方面顯示，吸煙史越長，則中風(fēng)罹患的可能性越高；形體方面顯示形體適中可能是中風(fēng)的保護(hù)因素，而形體肥胖則可能是中風(fēng)的危險(xiǎn)因素之一［5］。中醫(yī)的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)中風(fēng)復(fù)發(fā)先兆的觀察和干預(yù)。中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)的療效已經(jīng)為世界所公認(rèn)，從古至今，中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)二級(jí)預(yù)防，始終遵循“病后防復(fù)”的原則。中醫(yī)對(duì)缺血性中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防應(yīng)以整個(gè)病程作為最佳的預(yù)防時(shí)期，應(yīng)以整個(gè)病程的病機(jī)為依據(jù)，確立治療的理法方藥，同時(shí)應(yīng)從調(diào)飲食、暢情志、慎起居等方面綜合調(diào)理，才能有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。國內(nèi)外大量的基礎(chǔ)研究已證實(shí)，中醫(yī)藥對(duì)缺血中風(fēng)的療效是通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)起作用的，甚至某種單藥所含的組分可能具有降血壓、血脂、抗小板聚集等諸多作用，因此與單一化學(xué)藥物比較，中醫(yī)藥具有更大的潛力。中醫(yī)二級(jí)預(yù)防臨床研究應(yīng)該在中成藥或有效成方干預(yù)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的研究成果，進(jìn)一步嚴(yán)格方案設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)，同時(shí)建立專用網(wǎng)站，從缺血中風(fēng)的飲食調(diào)理、情志調(diào)節(jié)、起居等方面加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防措施的宣教；針對(duì)研究者、受試者實(shí)施卒中健康教育的綜合干預(yù)方案，為中醫(yī)藥綜合干預(yù)缺血中風(fēng)二級(jí)預(yù)防提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的二級(jí)預(yù)防：可逆性病因預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍，卒中復(fù)發(fā)可導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后6個(gè)月是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段，有研究將卒中早期復(fù)發(fā)的時(shí)限定為初次發(fā)病后的90d內(nèi)，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級(jí)預(yù)防工作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的二級(jí)預(yù)防則是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度?？刂颇X卒中復(fù)發(fā)，主要針對(duì)發(fā)生過1次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，在首次發(fā)病已對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估的基礎(chǔ)上，治療可逆性病因、控制可干預(yù)危險(xiǎn)因素，這在中青年（＜50歲）患者中尤為重要。通過尋找卒中意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性因素，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在首次缺血卒中后患者的預(yù)防中顯得尤為重要。腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面，可干預(yù)的危險(xiǎn)因素又分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等；行為學(xué)危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等。規(guī)范的二級(jí)預(yù)防包括：積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作等腦梗死的危險(xiǎn)因素；積極抗栓治療，如長期服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物；改變不良的生活習(xí)慣如高糖、高脂、高鹽飲食，吸煙、酗酒、肥胖、無運(yùn)動(dòng)等；定期進(jìn)行必要的體格檢查包括血液系統(tǒng)檢查、心臟彩超、頸部血管B超、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱CT、磁共振或磁共振血管成像等。如果發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈狹窄，必要時(shí)作血管造影，根據(jù)狹窄程度可選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)。近10年來，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)已證明，阿司匹林是公認(rèn)有效的缺血性中風(fēng)二級(jí)預(yù)防藥物，同時(shí)積極干預(yù)高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、腦血管狹窄等缺血中風(fēng)危險(xiǎn)因素，也可顯著降低中風(fēng)的復(fù)發(fā)率和病死率。

3 缺血性腦卒中的三級(jí)預(yù)防

3.1 中醫(yī)的三級(jí)預(yù)防：“既病防變”在中醫(yī)學(xué)整體觀念的指導(dǎo)下，具有中醫(yī)特色的中西醫(yī)結(jié)合、融入國際先進(jìn)管理理念的“高級(jí)卒中中心”——卒中單元是治療腦血管病的未來醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，同時(shí)也將是缺血性卒中三級(jí)預(yù)防重要陣地。卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，將傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)［6］，可明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。中醫(yī)的三級(jí)預(yù)防是指在“既病防變”的原則指導(dǎo)下，給予中風(fēng)患者具有中醫(yī)特色、積極的治療，促進(jìn)中風(fēng)病情盡快康復(fù)，盡可能減少病情加重或死亡的幾率。在中醫(yī)整體觀念、辨證論治理論指導(dǎo)下，全面分析患者的四診材料，判斷出當(dāng)前證型，并予相應(yīng)的組方。治療同時(shí)要密切關(guān)注患者病情變化，根據(jù)變化的證型，及時(shí)調(diào)整用藥。當(dāng)然為了促進(jìn)病情盡快恢復(fù)，減少中風(fēng)患者的致殘率和死亡率，應(yīng)積極而全面地采用中醫(yī)所特有的體針、電針、頭針、康復(fù)、推拿按摩等各種治療手段。中醫(yī)三級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)是中風(fēng)急性期，此時(shí)病勢(shì)最兇險(xiǎn)，病情最復(fù)雜、最危重，治療最棘手，因此急性期成為了中風(fēng)患者病情向愈的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。故應(yīng)在此時(shí)迅速采取最佳的治療措施，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高患者治愈率和康復(fù)率，確?；颊叩纳尜|(zhì)量。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三級(jí)預(yù)防：急性期并發(fā)癥的預(yù)防西醫(yī)的三級(jí)預(yù)防是指腦梗死急性期并發(fā)癥的預(yù)防，其思想與中醫(yī)學(xué)“既病防變”理論有異曲同工之妙。缺血性腦卒中急性期是指發(fā)病14d之內(nèi)，此時(shí)病情極不穩(wěn)定，隨時(shí)有加重和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療雖常感矛盾重重，甚為棘手，但對(duì)病情的恢復(fù)有至關(guān)重要的作用，在整個(gè)病程中占有舉足輕重的地位。急性期的特點(diǎn)，決定了其治療的關(guān)鍵和醫(yī)患雙方的重視，為了取得獨(dú)特的療效，應(yīng)牢牢把握急性期。由于此期病情的復(fù)雜，?？沙霈F(xiàn)多種并發(fā)癥如腦水腫與顱內(nèi)壓增高，出血轉(zhuǎn)化，癲癇，吞咽困難，肺炎，排尿困難與尿路感染，深靜脈血栓形成等。臨床實(shí)踐證明急性期并發(fā)癥是缺血性腦卒中的首要死亡原因。針對(duì)上述并發(fā)癥，臨床可相應(yīng)給予以下措施：臥床，避免頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力；必要時(shí)給予脫水降顱壓治療；及時(shí)停用抗凝、抗栓、抗血小板藥物；必要時(shí)予留置胃管營養(yǎng)支持；預(yù)防性使用抗生素；鼓勵(lì)家屬盡早幫助患者被動(dòng)活動(dòng)，翻身拍背；必要時(shí)留置導(dǎo)尿；鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高患肢；病情穩(wěn)定后盡快予康復(fù)治療。在上述措施的幫助下，盡可能預(yù)防急性期的各種并發(fā)癥，降低缺血性腦卒中患者的死亡率和致殘率。

4 結(jié) 語

綜上所述，在缺血性腦卒中的防治中，一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防均發(fā)揮著不可替代的作用，三者各有側(cè)重，分工不同。因此，在中醫(yī)“未病先防、既病防變、病后防復(fù)”理念指導(dǎo)下，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)體系，按階段、分層次、依步驟、成體系的控制缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展，已成為缺血性腦卒中日后的治療趨勢(shì)和研究熱點(diǎn)。

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