鄉(xiāng)村醫(yī)師醫(yī)學(xué)生臨床示教存在的問題及其對(duì)策

臨床醫(yī)學(xué)生在臨床示教課中存在著的一些普遍的問題，已經(jīng)給臨床教學(xué)帶來了影響。如何解決這些問題，已成為醫(yī)學(xué)教育工作者經(jīng)常思考的問題。對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)師醫(yī)學(xué)生的臨床示教科更具其特殊性，對(duì)于如何上好鄉(xiāng)村醫(yī)師醫(yī)學(xué)生的臨床示教課，如何提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際能力，以及臨床發(fā)散思維的培養(yǎng)，對(duì)帶教老師提出了更高的要求。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)師醫(yī)學(xué)生臨床示教存在的問題：

1.1 語言溝通障礙鄉(xiāng)村醫(yī)師中有相當(dāng)一部分少數(shù)民族同學(xué)，少數(shù)名族有自己的語言、文化、文化背景，在語言溝通上存在兩方面的障礙：①師生之間的語言溝通障礙，老師表達(dá)的意思尤其是專業(yè)的、難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語，少數(shù)民族學(xué)生的接受程度會(huì)有不同；②醫(yī)患之間的語言溝通障礙，這在醫(yī)患雙方均有影響?；颊呙枋龅牟∈罚霸诿枋鲞^程中所使用的詞句，鄉(xiāng)村醫(yī)師少數(shù)名族同學(xué)的理解程度相對(duì)于全日制本科教育的同學(xué)要低。鄉(xiāng)村醫(yī)師少數(shù)名族同學(xué)的普通話發(fā)音不標(biāo)準(zhǔn)，常常會(huì)是患者不能準(zhǔn)確理解提問的內(nèi)容，尤其是聽力下降的老年患者，所獲得病史資料不夠準(zhǔn)確。

1.2 專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱鄉(xiāng)村醫(yī)師招生以定向委培方式招生，不通過統(tǒng)一高考，所招學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)不如統(tǒng)招的本科生。鄉(xiāng)村醫(yī)師教育以大專教育水平為準(zhǔn)，教育大綱要求低于統(tǒng)招醫(yī)學(xué)生。到臨床見習(xí)階段在大三左右的階段，在平日示教中可明顯感覺到學(xué)生在科普知識(shí)及專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，無法做的融會(huì)貫通。

1.3 學(xué)生人數(shù)增多導(dǎo)致臨床教學(xué)病例相對(duì)不足 由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的需求，國(guó)家實(shí)行擴(kuò)招政策。各種層次的學(xué)歷教育迅猛發(fā)展，有統(tǒng)招本科、成人?？?、成人專升本、高等職業(yè)教育、二級(jí)學(xué)院(科技學(xué)院)本科，鄉(xiāng)村醫(yī)師、研究生等多種教育層次，使得學(xué)生人數(shù)激增。雖然醫(yī)療教學(xué)資源也在不斷增加，但還是比不上擴(kuò)招學(xué)生人數(shù)的增加，從而導(dǎo)致教學(xué)病種和病源的相對(duì)不足。增多的人數(shù)對(duì)于示教治療有嚴(yán)重的影響，原本3~5人一組的小范圍示教科人數(shù)增加至15~20人，上課的質(zhì)量明顯下降。尤其在夏日，進(jìn)入空間不充足的病房，給患者也帶來極大不便?；颊邚男睦砩弦草^為抵觸人數(shù)眾多的觀摩，給示教課高質(zhì)量的進(jìn)行帶來困難。

1.4 示教課堂氣氛低沉 示教課是平日學(xué)習(xí)的知識(shí)理論聯(lián)系實(shí)際的最佳契合點(diǎn)。平日中，教師的主要任務(wù)是\"教\"，學(xué)生的主要任務(wù)是被動(dòng)的\"學(xué)\"，兩者缺乏互動(dòng)，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，難以發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性，從而學(xué)生在進(jìn)入見習(xí)時(shí)，知識(shí)不能很好的轉(zhuǎn)化而對(duì)病情不能作出正確的分析。臨床醫(yī)師見習(xí)生在基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)階段從大綱的角度就是要求低于本科及專科水平，從老師的角度上來看，掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)的講解程度已經(jīng)降低。對(duì)于課程的安排又同于本科學(xué)生，從而出現(xiàn)臨床基礎(chǔ)課程內(nèi)容多，學(xué)習(xí)時(shí)間短，要求低的情況，在示教過程中，學(xué)生的基礎(chǔ)薄弱點(diǎn)較為鮮明的暴露出來。

1.5 患者配合程度低 多數(shù)患者不能很好的配合示教，抵觸作為\"標(biāo)本\"供學(xué)生學(xué)習(xí)。少數(shù)同學(xué)的紀(jì)律性差，著裝不整齊，在患者面前討論病情，使患者感到反感、多慮、猜疑，發(fā)生對(duì)示教課明顯得抵觸情緒，甚至是對(duì)醫(yī)療工作產(chǎn)生負(fù)面影響。

1.6 典型病例的缺乏 在不同系統(tǒng)疾病講解時(shí)，均是以典型疾病的典型癥狀為基礎(chǔ)，而在臨床中多數(shù)疾病沒有教科書中所描述的典型癥狀，常常給臨床見習(xí)學(xué)生帶來困惑，以及鑒別診斷能力的培養(yǎng)降低。

2為了提高鄉(xiāng)村醫(yī)師臨床示教課的質(zhì)量，總結(jié)可采取措施如下：

2.1 強(qiáng)化漢語語言學(xué)習(xí) 鄉(xiāng)村醫(yī)師在進(jìn)入大學(xué)時(shí)第一年為漢語語言基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，語言學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)應(yīng)當(dāng)有考核標(biāo)準(zhǔn)，如不能達(dá)標(biāo)的同學(xué)，可以繼續(xù)學(xué)習(xí)語言，直到漢語基礎(chǔ)達(dá)標(biāo)后再進(jìn)入專業(yè)課程的學(xué)習(xí)。專業(yè)課的所有授課老師均為漢語授課，如漢語語言基礎(chǔ)不過關(guān)，將意味著專業(yè)基礎(chǔ)課程的掌握程度減低。

2.2 強(qiáng)化專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí) 鄉(xiāng)村醫(yī)師屬于委培定向招生，畢業(yè)后需回到原地區(qū)縣、

鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院工作，?？菩匀酢＿@就要求鄉(xiāng)村醫(yī)師醫(yī)學(xué)生要有廣而強(qiáng)的基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)。在示教課過程中，帶教老師可以加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)工作，反復(fù)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)的知識(shí)點(diǎn)，強(qiáng)化專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。同時(shí)，可以以提問的形式復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，既可以活躍課堂氣氛，又可以使理論與實(shí)踐融會(huì)貫通，強(qiáng)化專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

2.3 多種教學(xué)方法結(jié)合 PBL教學(xué)方法、角色體驗(yàn)教學(xué)方法、病案分析教學(xué)方法、多媒體教學(xué)。將多種教學(xué)方法結(jié)合，提高臨床示教課的氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，發(fā)揮主動(dòng)思考，主動(dòng)與老師互動(dòng)，主動(dòng)與患者互動(dòng)，進(jìn)而取得良好的示教課效果。

2.4 創(chuàng)新教學(xué)模式 引入\"模擬診療\"教學(xué)法。結(jié)合我國(guó)的實(shí)際，可在臨床教學(xué)中采用\"模擬診療\"教學(xué)法。\"模擬診療\"的具體方法為：由帶教老師或?qū)W生扮演\"模擬患者\(yùn)"，或由少數(shù)志愿者充當(dāng)\"標(biāo)準(zhǔn)化患者\(yùn)"，學(xué)生則以\"醫(yī)生\"角色出現(xiàn)，先由\"醫(yī)生\"詢問\"模擬患者\(yùn)"病史和體檢，并提供相關(guān)的檢查結(jié)果，然后\"模擬醫(yī)生\"提出相關(guān)的診斷處理意見，最后由教師和同學(xué)指出不足之處。通過此舉，可以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、操作技能及與人交往溝通的能力。在\"模擬診療\"中可以利用仿真模型等演示病變過程，以加強(qiáng)效果。此外，教師與見習(xí)、實(shí)習(xí)的學(xué)生組長(zhǎng)或班干部應(yīng)當(dāng)經(jīng)常保持聯(lián)系，見習(xí)、實(shí)習(xí)期間沒有看到的教學(xué)病例，可以通過看錄像或運(yùn)用多媒體加以彌補(bǔ)，一旦臨床上出現(xiàn)了這種病例，則可以及時(shí)通知學(xué)生來病房實(shí)踐。

2.5 建立典型病例教學(xué)檔案，儲(chǔ)備教學(xué)資源 對(duì)于不同病種的典型病例可進(jìn)行錄像，同時(shí)建立典型病例檔案，在示教病例缺乏時(shí)，調(diào)用錄像或是與患者聯(lián)系取得支援。納入的患者往往與醫(yī)護(hù)人員建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，患者信任醫(yī)院的醫(yī)療水平和理解教學(xué)工作。醫(yī)務(wù)人員對(duì)其提供良好的醫(yī)療服務(wù)和保健咨詢，建立定期隨訪制度。這樣可以有效避免學(xué)生不能看到典型的病例。

通過臨床示教可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力[1]、培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力、提高自我心理素質(zhì)[2]?？梢娕R床示教不僅在鞏固理論知識(shí)，同時(shí)為醫(yī)學(xué)生踏入臨床工作架起一座橋梁。針對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)師這個(gè)特殊群體，臨床示教課提供了更多的學(xué)習(xí)和積累的機(jī)會(huì)。對(duì)于帶教老師有義務(wù)通過各種途徑提高臨床示教課質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]于曉松，孫寶志，王威.臨床綜合能力評(píng)價(jià)的探索與改革[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2000，2（5）：39-40.

[2]毛新春，向陽，常紅升.重視上級(jí)醫(yī)師查房示教 培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床能力[J].2009，19（8）：843-844.

編輯/許言