重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒22例救治體會(huì)

有機(jī)磷農(nóng)藥是在農(nóng)村廣泛使用的殺蟲(chóng)劑，因此誤服、自殺或皮膚接觸中毒時(shí)有發(fā)生。總結(jié)我院2008年~2012年收治的重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者22例，其中接觸中毒者3例，口服中毒者19例，經(jīng)搶救16例痊愈出院，6例死亡，治愈率達(dá)72%，取得了良好的效果，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

2008~2012年我院收治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒22例，其中女16例，男6例，年齡16~49歲，平均37歲。22例患者接觸中毒3例，口服中毒19例，口服量在100~350ml。中毒藥物為：對(duì)硫磷7例，占31.8%；敵敵畏5例，占22.7%；樂(lè)果5例，占22.7%；甲胺磷2例，占9.1%；氧化樂(lè)果2例，占9.1%；混合中毒1例，占4.5%。22例中2例到達(dá)急診時(shí)呼吸心跳停止，其余出現(xiàn)意識(shí)不清、呼吸困難、流涎、大汗、瞳孔縮小、心率減慢及肺部大量水泡音等不同癥狀，經(jīng)化驗(yàn)檢查全血膽堿酯酶活力均<30%。

2結(jié)果

經(jīng)搶救16例痊愈出院， 6例死亡。2例服藥患者來(lái)急診時(shí)已死亡，2例服對(duì)硫磷合并肺水腫搶救40min無(wú)效死亡，1例服敵敵畏合并肺水腫搶救2h無(wú)效死亡，1例服樂(lè)果合并肺水腫搶救2h無(wú)效死亡。

3討論

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多死于呼吸衰竭、腦水腫及心力衰竭等并發(fā)癥，應(yīng)積極防治[1]。

3.1阻止毒物吸收

3.1.1 去除毒物 對(duì)皮膚接觸農(nóng)藥中毒的患者脫離有毒環(huán)境，脫去污染衣物，立即用清水、肥皂水或小蘇打水反復(fù)清洗體表，避免使用酒精、熱水。

3.1.2 洗胃 由于胃黏膜皺襞多，面積大，有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，病情發(fā)展迅速，因此要盡早洗胃，以避免農(nóng)藥的繼續(xù)吸收而危及患者生命。本組患者接觸及服毒量大，在20min~5h來(lái)院，均合并嚴(yán)重并發(fā)癥，為避免在洗胃過(guò)程中出現(xiàn)呼吸暫停、誤吸等，洗胃前進(jìn)行氣管插管，并密切監(jiān)測(cè)呼吸、心律和血壓的變化[2]。洗胃本著先出后入、快出快入、出入平衡的原則，控制洗胃液溫度，反復(fù)進(jìn)行洗胃，每次注入500~1000ml，總量不超過(guò)20000~30000ml，至洗胃液清亮無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥味為止，并避免造成胃擴(kuò)張、胃穿孔。洗胃后部分患者保留胃管12~24h，以備必要時(shí)予以繼續(xù)清洗。

3.1.3 其他 清潔灌腸導(dǎo)瀉，洗胃時(shí)由于重力的作用，致使大量毒物進(jìn)入腸道，洗胃后，通過(guò)清潔灌腸或服用2%甘露醇150~200 ml或硫酸鎂溶于水中從胃管注入進(jìn)行導(dǎo)瀉，以促進(jìn)毒物排出，減少腸道吸收；治療重度中毒一般不用血液凈化治療，因在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，與膽堿酯酶結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸收或透析。所以，無(wú)論采用血液灌流，還是血液透析，其排毒與解毒作用都不明顯，相反會(huì)清除血中的抗毒藥效[3]。

3.2合理應(yīng)用阿托品 阿托品的作用主要是阻斷M膽堿受體，抑制腺體分泌，興奮呼吸中樞，降低有機(jī)磷毒性。但阿托品的用量個(gè)體差異大，極易造成阿托品過(guò)量、中毒或用量不足而產(chǎn)生不良后果。阿托品用于搶救有機(jī)磷中毒時(shí)應(yīng)遵循\"寧早勿晚，寧足勿少\"的用藥原則，即無(wú)論中毒時(shí)間長(zhǎng)短，也無(wú)論有機(jī)磷種類，都應(yīng)該在洗胃清除毒物的同時(shí)，盡早、盡快、足量、反復(fù)應(yīng)用阿托品，使其迅速達(dá)到\"阿托品化\"。針對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，阿托品應(yīng)用的首劑量、用藥間隔、給藥方法按下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：首劑10~20mg，以后每隔10~15min應(yīng)用5~20mg，達(dá)阿托品化后逐步減為2~5mg，每1~2h1次。每次用藥過(guò)程中要密切檢查患者瞳孔、心率、皮膚是否干燥等指征，當(dāng)患者瞳孔縮小，心率減慢，皮膚有汗時(shí)表明阿托品用量不足，應(yīng)增加阿托品的劑量及縮短用藥時(shí)間。當(dāng)患者出現(xiàn)瞳孔散大、皮膚干燥、顏面緋紅、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)、幻覺(jué)、尿潴留、抽搐、心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)，表明患者合并了阿托品中毒，應(yīng)逐漸延長(zhǎng)阿托品的用藥間隔及減少用量。

3.3 合理應(yīng)用復(fù)能劑膽堿酯酶復(fù)能劑的作用是促進(jìn)膽堿酯酶活性的恢復(fù)，減少阿托品的用量及不良反應(yīng)，降低死亡率。復(fù)能劑的應(yīng)用應(yīng)早期、足量、持續(xù)使用，使用過(guò)程中要避免藥物外漏刺激局部組織，避免靜滴過(guò)快引起頭暈、惡心，甚至抑制呼吸等副作用，根據(jù)膽堿酯酶的活力、患者病情的輕重調(diào)整復(fù)能劑的用量，我院重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者每日解磷定的用量以不超過(guò)10g為宜。

3.4有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并肺水腫的治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致的肺水腫是因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后和體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去了水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)堆積，使腺體分泌增多發(fā)生肺水腫。肺水腫是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，要予以氣管插管，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)用阿托品、解磷定的同時(shí)，給地塞米松、呋塞米、毛花甙丙及氨茶堿治療，關(guān)健在于減少腺體分泌，保持呼吸道通暢，控制肺水腫，增加患者的生存機(jī)會(huì)。

3.5 對(duì)癥支持治療根據(jù)患者的不同癥狀，給予及時(shí)對(duì)癥治療。吸氧，吸痰，防止嘔吐物阻塞呼吸道；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)糾正休克、心力衰竭、心律紊亂等，以維持生命體征的平穩(wěn)；輸液促進(jìn)毒物排泄，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；昏迷患者早期應(yīng)用甘露醇進(jìn)行腦復(fù)蘇，減輕腦細(xì)胞水腫，保護(hù)腦組織；有中毒性心肌損害時(shí)，應(yīng)早期、足量、短程應(yīng)用激素；Q-T間期延長(zhǎng)者，適當(dāng)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂及/或予以異丙腎上腺素治療。

3.6 其它治療問(wèn)題重度中毒患者要密切觀察病情，心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)作好氣管插管及呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。中毒搶救成功后不應(yīng)立即停藥或急于減量，應(yīng)維持治療7d或更長(zhǎng)，防止停藥過(guò)早或減量過(guò)早發(fā)生反跳。反跳與猝死一般發(fā)生在中毒后2~7 d，其死亡率占急性有機(jī)磷中毒者的7%~8%，應(yīng)密切觀察先兆：患者精神萎靡，面色由紅轉(zhuǎn)白，皮膚微汗，氣促，胸悶，惡心，嘔吐，腹痛腹瀉等，如發(fā)現(xiàn)異常靜脈補(bǔ)充阿托品，再次迅速達(dá)到阿托品化。依據(jù)血膽堿酯酶活性檢查確定是否停藥，直到活性恢復(fù)正常為止。

總之，搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成功的體會(huì)在于積極治療，中毒發(fā)生時(shí)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，徹底清潔皮膚毛發(fā)及洗胃的同時(shí)要足量使用特效解毒劑，快速達(dá)到阿托品化，并維持足夠用藥時(shí)間，防止中毒反跳。對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察生命體征，控制病情的進(jìn)一步惡化，特別是肺水腫和呼吸衰竭，保持呼吸道通暢，吸氧、吸痰，必要時(shí)給予氣管插管，機(jī)械通氣，這樣為我們成功搶救有機(jī)磷中毒患者奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，從而提高了重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率。

參考文獻(xiàn):

［1］陳再英，鐘南山.有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒［m］.內(nèi)科學(xué)第7版，2008，1:926.

［2］ 馮作斌，李建華，侯濤.救治重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒31例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（22）：141-142.

［3］ 黃印紅，孫紅梅.急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的搶救體會(huì)［J］.中國(guó)民間療法，2010，18（2）：57.

編輯/許言