重度有機磷農(nóng)藥中毒22例救治體會

有機磷農(nóng)藥是在農(nóng)村廣泛使用的殺蟲劑，因此誤服、自殺或皮膚接觸中毒時有發(fā)生?？偨Y(jié)我院2008年~2012年收治的重度有機磷農(nóng)藥中毒患者22例，其中接觸中毒者3例，口服中毒者19例，經(jīng)搶救16例痊愈出院，6例死亡，治愈率達72%，取得了良好的效果，現(xiàn)將救治體會報告如下。

1臨床資料

2008~2012年我院收治重度有機磷農(nóng)藥中毒22例，其中女16例，男6例，年齡16~49歲，平均37歲。22例患者接觸中毒3例，口服中毒19例，口服量在100~350ml。中毒藥物為：對硫磷7例，占31.8%；敵敵畏5例，占22.7%；樂果5例，占22.7%；甲胺磷2例，占9.1%；氧化樂果2例，占9.1%；混合中毒1例，占4.5%。22例中2例到達急診時呼吸心跳停止，其余出現(xiàn)意識不清、呼吸困難、流涎、大汗、瞳孔縮小、心率減慢及肺部大量水泡音等不同癥狀，經(jīng)化驗檢查全血膽堿酯酶活力均<30%。

2結(jié)果

經(jīng)搶救16例痊愈出院， 6例死亡。2例服藥患者來急診時已死亡，2例服對硫磷合并肺水腫搶救40min無效死亡，1例服敵敵畏合并肺水腫搶救2h無效死亡，1例服樂果合并肺水腫搶救2h無效死亡。

3討論

重度有機磷農(nóng)藥中毒患者多死于呼吸衰竭、腦水腫及心力衰竭等并發(fā)癥，應積極防治[1]。

3.1阻止毒物吸收

3.1.1 去除毒物 對皮膚接觸農(nóng)藥中毒的患者脫離有毒環(huán)境，脫去污染衣物，立即用清水、肥皂水或小蘇打水反復清洗體表，避免使用酒精、熱水。

3.1.2 洗胃 由于胃黏膜皺襞多，面積大，有機磷農(nóng)藥毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，病情發(fā)展迅速，因此要盡早洗胃，以避免農(nóng)藥的繼續(xù)吸收而危及患者生命。本組患者接觸及服毒量大，在20min~5h來院，均合并嚴重并發(fā)癥，為避免在洗胃過程中出現(xiàn)呼吸暫停、誤吸等，洗胃前進行氣管插管，并密切監(jiān)測呼吸、心律和血壓的變化[2]。洗胃本著先出后入、快出快入、出入平衡的原則，控制洗胃液溫度，反復進行洗胃，每次注入500~1000ml，總量不超過20000~30000ml，至洗胃液清亮無有機磷農(nóng)藥味為止，并避免造成胃擴張、胃穿孔。洗胃后部分患者保留胃管12~24h，以備必要時予以繼續(xù)清洗。

3.1.3 其他 清潔灌腸導瀉，洗胃時由于重力的作用，致使大量毒物進入腸道，洗胃后，通過清潔灌腸或服用2%甘露醇150~200 ml或硫酸鎂溶于水中從胃管注入進行導瀉，以促進毒物排出，減少腸道吸收；治療重度中毒一般不用血液凈化治療，因在急性有機磷農(nóng)藥中毒時，與膽堿酯酶結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸收或透析。所以，無論采用血液灌流，還是血液透析，其排毒與解毒作用都不明顯，相反會清除血中的抗毒藥效[3]。

3.2合理應用阿托品 阿托品的作用主要是阻斷M膽堿受體，抑制腺體分泌，興奮呼吸中樞，降低有機磷毒性。但阿托品的用量個體差異大，極易造成阿托品過量、中毒或用量不足而產(chǎn)生不良后果。阿托品用于搶救有機磷中毒時應遵循\"寧早勿晚，寧足勿少\"的用藥原則，即無論中毒時間長短，也無論有機磷種類，都應該在洗胃清除毒物的同時，盡早、盡快、足量、反復應用阿托品，使其迅速達到\"阿托品化\"。針對重度有機磷農(nóng)藥中毒者，阿托品應用的首劑量、用藥間隔、給藥方法按下述標準進行：首劑10~20mg，以后每隔10~15min應用5~20mg，達阿托品化后逐步減為2~5mg，每1~2h1次。每次用藥過程中要密切檢查患者瞳孔、心率、皮膚是否干燥等指征，當患者瞳孔縮小，心率減慢，皮膚有汗時表明阿托品用量不足，應增加阿托品的劑量及縮短用藥時間。當患者出現(xiàn)瞳孔散大、皮膚干燥、顏面緋紅、躁動不安、譫語、幻覺、尿潴留、抽搐、心動過速等表現(xiàn)，表明患者合并了阿托品中毒，應逐漸延長阿托品的用藥間隔及減少用量。

3.3 合理應用復能劑膽堿酯酶復能劑的作用是促進膽堿酯酶活性的恢復，減少阿托品的用量及不良反應，降低死亡率。復能劑的應用應早期、足量、持續(xù)使用，使用過程中要避免藥物外漏刺激局部組織，避免靜滴過快引起頭暈、惡心，甚至抑制呼吸等副作用，根據(jù)膽堿酯酶的活力、患者病情的輕重調(diào)整復能劑的用量，我院重度有機磷農(nóng)藥中毒的患者每日解磷定的用量以不超過10g為宜。

3.4有機磷農(nóng)藥中毒合并肺水腫的治療有機磷農(nóng)藥中毒所致的肺水腫是因為有機磷農(nóng)藥進入人體后和體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶失去了水解乙酰膽堿的能力，導致乙酰膽堿在體內(nèi)堆積，使腺體分泌增多發(fā)生肺水腫。肺水腫是有機磷農(nóng)藥中毒最常見也是最嚴重的并發(fā)癥，要予以氣管插管，必要時呼吸機輔助呼吸。應用阿托品、解磷定的同時，給地塞米松、呋塞米、毛花甙丙及氨茶堿治療，關(guān)健在于減少腺體分泌，保持呼吸道通暢，控制肺水腫，增加患者的生存機會。

3.5 對癥支持治療根據(jù)患者的不同癥狀，給予及時對癥治療。吸氧，吸痰，防止嘔吐物阻塞呼吸道；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，及時糾正休克、心力衰竭、心律紊亂等，以維持生命體征的平穩(wěn)；輸液促進毒物排泄，注意補充營養(yǎng)；昏迷患者早期應用甘露醇進行腦復蘇，減輕腦細胞水腫，保護腦組織；有中毒性心肌損害時，應早期、足量、短程應用激素；Q-T間期延長者，適當補鉀補鎂及/或予以異丙腎上腺素治療。

3.6 其它治療問題重度中毒患者要密切觀察病情，心電監(jiān)護，隨時作好氣管插管及呼吸機的準備。中毒搶救成功后不應立即停藥或急于減量，應維持治療7d或更長，防止停藥過早或減量過早發(fā)生反跳。反跳與猝死一般發(fā)生在中毒后2~7 d，其死亡率占急性有機磷中毒者的7%~8%，應密切觀察先兆：患者精神萎靡，面色由紅轉(zhuǎn)白，皮膚微汗，氣促，胸悶，惡心，嘔吐，腹痛腹瀉等，如發(fā)現(xiàn)異常靜脈補充阿托品，再次迅速達到阿托品化。依據(jù)血膽堿酯酶活性檢查確定是否停藥，直到活性恢復正常為止。

總之，搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒成功的體會在于積極治療，中毒發(fā)生時立即脫離現(xiàn)場，徹底清潔皮膚毛發(fā)及洗胃的同時要足量使用特效解毒劑，快速達到阿托品化，并維持足夠用藥時間，防止中毒反跳。對癥治療，嚴密觀察生命體征，控制病情的進一步惡化，特別是肺水腫和呼吸衰竭，保持呼吸道通暢，吸氧、吸痰，必要時給予氣管插管，機械通氣，這樣為我們成功搶救有機磷中毒患者奠定了堅實的基礎，從而提高了重度有機磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率。

參考文獻:

［1］陳再英，鐘南山.有機磷殺蟲藥中毒［m］.內(nèi)科學第7版，2008，1:926.

［2］ 馮作斌，李建華，侯濤.救治重度急性有機磷農(nóng)藥中毒31例分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（22）：141-142.

［3］ 黃印紅，孫紅梅.急性有機磷殺蟲藥中毒的搶救體會［J］.中國民間療法，2010，18（2）：57.

編輯/許言