成批燒傷合并肺爆震傷的救治

燒傷合并肺爆震傷是爆炸等意外事故所致，是指?jìng)麊T同時(shí)或相繼受到熱能和沖擊波的直接或間接作用而發(fā)生燒傷和沖擊傷復(fù)合傷。傷者多為成批出現(xiàn)，傷情危重且復(fù)雜多變，臨床救治難度較大。我科于2011年8月收治一批7例大面積燒傷患者，其中燒傷合并肺爆震傷3例?，F(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組7例，均為男性，年齡28~49歲，平均年齡34.8歲。因某化工企業(yè)可燃?xì)怏w爆炸致特重度燒傷合并肺爆震傷，燒傷總面積5%~98%TBSA，其中3例伴有不同程度肺爆震傷，4例伴中重度吸入性損傷，1例合并全身多處骨折、右側(cè)血?dú)庑亍⑵⑵屏选?/p>

1.2醫(yī)院應(yīng)急流程醫(yī)院醫(yī)務(wù)科接到120電話，立即啟動(dòng)重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。燒傷科全體醫(yī)護(hù)人員原地待命，抽調(diào)醫(yī)院其他各專業(yè)人員協(xié)助診療，安排急診醫(yī)護(hù)人員接送患者。成立由院領(lǐng)導(dǎo)、燒傷科及其他相關(guān)專業(yè)專家組成的治療組，做好各方面醫(yī)療保障。

1.3方法

1.3.1建立有效的靜脈通路本組有5例患者合并不同程度的低血容量性休克，需補(bǔ)液治療。燒傷休克期復(fù)蘇的補(bǔ)液治療，輸液量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)有可靠的靜脈通道作保證。本組5例合并休克患者均采用深靜脈插管，建立靜脈通路。

1.3.2早期液體復(fù)蘇治療，重視保護(hù)重要臟器功能［1］。按照補(bǔ)液公式，第一個(gè)24h膠晶體總量=燒傷面積×體重（kg）×2.0，計(jì)算輸液量，以\"尿量維持在50~80ml/h，近似于1ml/kg/h\"為補(bǔ)液依據(jù)，具體調(diào)整輸液量。膠體以血漿為主，代血漿臨時(shí)應(yīng)用，電解質(zhì)以乳酸鈉林格氏液為主，生理需要量以5%葡萄糖為主。同時(shí)注意：①保護(hù)腎功能：小劑量多巴胺2~5μg/min，強(qiáng)心同時(shí)增強(qiáng)腎血流量，增加尿量，5%碳酸氫鈉堿化尿液改善腎功能，20%甘露醇或呋塞米適當(dāng)利尿脫水。②保護(hù)心功能：果糖二磷酸鈉，同時(shí)還可早期應(yīng)用啟動(dòng)內(nèi)源性抗炎機(jī)制（烏司他丁等）和內(nèi)源性抗氧化機(jī)制（生脈注射液等），以減輕心肌損傷，增強(qiáng)心泵功能。③保護(hù)肝臟功能：糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充肝臟解毒和代謝所需的葡萄糖、維生素C、還原性谷胱甘肽等。④保護(hù)胃腸道功能：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，給予H2受體阻滯劑，并適當(dāng)給予胃腸動(dòng)力藥物，同時(shí)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食（存在腸道功能、腹不脹、腸鳴音存在）。⑤保護(hù)肺功能：見1.3.3。

1.3.3肺功能支持和保護(hù)本組4例患者伴中重度吸入性損傷及面頸部深度燒傷，入院后立即行氣管切開，其中2例PaO2＜60mmHg，切開后即行呼吸機(jī)輔助通氣治療，通氣模式為壓力支持下間歇指令通氣（PSIMV），其余2例患者加強(qiáng)氣道濕化，痰液引流，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

1.3.4防止感染?？股氐暮侠硎褂檬且粋€(gè)重要方面，但不是全部，防治感染必須綜合治療。如加強(qiáng)創(chuàng)面處理，盡早修復(fù)創(chuàng)面，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高免疫力和自身抗病能力，注意無(wú)菌隔離，特別要注意醫(yī)源性感染，始終保持患者內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。全身使用抗生素行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，并結(jié)合各種化驗(yàn)檢查結(jié)果，同時(shí)注意預(yù)防真菌感染及預(yù)防腸道菌群失調(diào)。

1.3.5創(chuàng)面修復(fù)，早期切削痂植皮早期消除燒傷創(chuàng)面是防治燒傷感染的重要途徑。其中2例燒傷面積較大者行四肢切削痂+自體微粒皮+異體皮移植術(shù)，背部創(chuàng)面使用美國(guó)進(jìn)口流體懸浮床治療［2］。

1.3.6燒傷營(yíng)養(yǎng)支持高度重視燒傷營(yíng)養(yǎng)支持，不斷完善營(yíng)養(yǎng)支持方案，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。對(duì)本組5例消化道功能完整的患者使用整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑（能全素），在營(yíng)養(yǎng)調(diào)理方面采用精氨酸、谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素，觀察腸鳴音、食欲、腹脹、惡心、嘔吐及排便情況。

1.3.7加強(qiáng)護(hù)理和心理疏導(dǎo)患者遭遇突如其來(lái)的燒傷，心理平衡被打亂，隨之產(chǎn)生焦慮、恐懼等反應(yīng)。本組7例均存在輕重不一的焦慮及康復(fù)期的抑郁癥狀，在患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，采用傾聽、放松療法對(duì)癥干預(yù)，增強(qiáng)患者的信心，緩解其焦慮抑郁情緒。

2 結(jié)果

本組除1例患者因重度吸入性損傷、爆震傷、右側(cè)血?dú)庑兀?w后出現(xiàn)多臟器功能衰竭（MODS）死亡，其余6例患者均平穩(wěn)度過(guò)休克期。住院39~112d，治愈出院，整個(gè)治療期間無(wú)消化道應(yīng)激性潰瘍出血及各臟器繼發(fā)性功能不全的發(fā)生。

3 討論

成批燒傷合并肺爆震傷多屬突發(fā)事件，易發(fā)生于礦山、化工等特殊行業(yè)，成批傷員集中，多為復(fù)合傷及多發(fā)傷，傷情復(fù)雜且傷勢(shì)嚴(yán)重。醫(yī)院要建立創(chuàng)傷救治一體化的創(chuàng)傷急救模式以抓住搶救的黃金時(shí)間，提高搶救成功率。爆炸過(guò)程中瞬間釋放出巨大的能量可引起周圍的氣體、液體、固體物質(zhì)發(fā)生動(dòng)力學(xué)改變，產(chǎn)生沖擊波，從而造成機(jī)體的各種損傷，而肺臟又是沖擊波最容易損傷到的靶器官之一［3］。因爆炸所產(chǎn)生的沖擊波可致肺挫傷，肺毛細(xì)血管出血，小支氣管和肺泡破裂，重者可致血?dú)庑?。在肺臟遭受此物理?yè)p傷\"第一次打擊\"的基礎(chǔ)上，全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）是促進(jìn)肺爆震傷病情加重的\"第二次打擊\"，嚴(yán)重者可致急性肺損傷（ALT）或急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS) ［4］。肺爆震傷早期呼吸系統(tǒng)多無(wú)明顯癥狀和體征，一般在傷后3~5d突發(fā)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、肺部哮鳴音、濕啰音或捻發(fā)音，動(dòng)脈血PaO2進(jìn)行性下降，此時(shí)需高度警惕，正確處置。糖皮質(zhì)激素能從多種途徑抑制和阻斷SIRS，可早期足量短程應(yīng)用。肺爆震傷患者更易發(fā)生肺部感染，應(yīng)及時(shí)多次行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合理使用抗生素，同時(shí)注意保護(hù)肺功能，防止ARDS的發(fā)生、發(fā)展。

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編輯/王海靜