急診輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石并腎絞痛的療效觀察

摘要：目的探討急診輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石并腎絞痛療效觀察。方法回顧分析我院2009年1月~2012年12月行急診輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石并腎絞痛的患者臨床資料，共152例，其中男91例，女61例，平均年齡（42±8）歲。中段15例，下段126例，輸尿管末端49例。結(jié)果140例患者一次取石成功，成功率92.1%（140/152）；12例未成功，7例進(jìn)鏡失敗，5例術(shù)中未見(jiàn)結(jié)石，考慮結(jié)石上移，術(shù)后9例行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），3例以后通過(guò)開(kāi)放手術(shù)。結(jié)論急診輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石并腎絞痛是一種安全有效方法。

關(guān)鍵詞：急診；輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；腎絞痛急性腎絞痛是泌尿外科常見(jiàn)急腹癥，目前多先采用解痙止痛藥物行保守治療，但由于結(jié)石未排出，梗阻未解除的患者腎絞痛常反復(fù)發(fā)作，特別是多次采用解痙止痛藥物疼痛仍不能緩解者，治療較為困難。自2009年1月~2012年12月，我院應(yīng)用急診輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結(jié)石并腎絞痛152例，療效滿意，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2009年1月~2012年12月收治輸尿管結(jié)石并腎絞痛患者152例，男91例，女61例。年齡21~68歲，平均年齡（42±8）歲。其中右側(cè)輸尿管結(jié)石70例，左側(cè)79例，雙側(cè)3例；其中輸尿管中段15例，下段126例，輸尿管末端49例；合并輕度積水25例，中度積水90例，重度積水37例。結(jié)石橫徑5~8 mm，縱徑7~12 mm。術(shù)前均急診行血常規(guī)、尿常規(guī)+培養(yǎng)、泌尿系B超、腹部平片（KUB）及泌尿系CT檢查以了解泌尿系感染程度、上尿路積水、結(jié)石大小、位置情況。

1.2方法 所有病例均采用硬膜外腔+蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉，截石位，為防止麻醉時(shí)因輸尿管肌肉松弛及術(shù)中結(jié)石因輸尿管鏡沖水向上游走，術(shù)中常規(guī)采用頭高足低位傾斜30°，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱內(nèi)，檢查雙側(cè)輸尿管開(kāi)口大小、方向及輸尿管口有無(wú)水腫、隆起、囊腫等情況。經(jīng)輸尿管鏡插入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用鏡尖挑起導(dǎo)絲或沿導(dǎo)絲表面滑入輸尿管口。在此過(guò)程中均無(wú)加壓灌注，仔細(xì)觀察結(jié)石形態(tài)、大小、數(shù)目及輸尿管管腔內(nèi)有無(wú)息肉。從輸尿管鏡工作通道插入彈道金屬探桿，用單個(gè)脈沖式或連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石，將結(jié)石粉碎至2~3 mm以下，有>5 mm結(jié)石用取石鉗或套石藍(lán)取出，細(xì)小結(jié)石待術(shù)后自行排出，減少術(shù)中操作次數(shù)，以防損失輸尿管或者增加泌尿系感染機(jī)會(huì)，碎石結(jié)束后輸尿管常規(guī)內(nèi)置雙J管作內(nèi)引流，術(shù)后2~4 w拔除；留置導(dǎo)尿管，1~3 d拔除。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對(duì)于術(shù)前、術(shù)后有發(fā)熱的患者，采用輸液2000~2500 mL，可以少量使用激素及堿化尿液，體溫多在1~3 d后體溫降至正常。復(fù)查超聲或KUB，如仍有5 mm左右結(jié)石時(shí)帶雙J管行體外沖擊波碎石（ESWL），必要時(shí)再次應(yīng)用輸尿管鏡取石或氣壓彈道碎石治療，若無(wú)結(jié)石殘留2~4 w后拔除雙J管。

2結(jié)果

本組152例，平均手術(shù)時(shí)間10~60 min，平均38 min，140例（其中輸尿管中段15例，下段98例，末端49例）一次取石成功，成功率92.1%（140/152）。失敗12例，（其中輸尿管中段5例，下段7例），失敗率8.9%，7例因?yàn)檩斈蚬芟露为M窄插鏡困難而放棄，2例因?yàn)檩斈蚬苊黠@扭曲無(wú)法進(jìn)鏡而放棄，12例術(shù)后行ESWL，3例ESWL無(wú)效，行輸尿管鏡下狹窄切開(kāi)取石術(shù)，2個(gè)月內(nèi)復(fù)查結(jié)石均排凈；術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石周?chē)仔韵⑷庠錾?7例。術(shù)后一般留置雙J管。術(shù)后有肉眼血尿或鏡下血尿，部分患者出現(xiàn)尿頻尿急癥狀，多在1~3 d內(nèi)自行消失。152例均未發(fā)生穿孔、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查KUB未見(jiàn)結(jié)石，復(fù)查超聲腎積水有明顯改善。

3討論

腎絞痛是常見(jiàn)泌尿外科急腹癥之一，輸尿管結(jié)石是導(dǎo)致腎絞痛最常見(jiàn)原因。如果不及時(shí)處理，部分病例會(huì)出現(xiàn)腎絞痛反復(fù)發(fā)作，有的患者出現(xiàn)發(fā)熱，導(dǎo)致急性輸尿管炎、急性腎盂腎炎或膿腎。目前臨床上一般應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)痛及中藥排石等處理為主。但在臨床工作中有些患者因輸尿管結(jié)石致輸尿管痙攣、局部炎性水腫梗阻或者輸尿管內(nèi)部、周?chē)∽兊炔∫蛭唇獬?，止痛效果不佳或反?fù)發(fā)作，此時(shí)急診處理比較困難，特別是出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，考慮有急性輸尿管炎、急性腎盂腎炎或膿腎發(fā)生，出現(xiàn)膿毒血癥或腎功能損害并加重，應(yīng)早期處理[1]。目前大家公認(rèn)，可用體外沖擊波碎石（ESWL）治療輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛以達(dá)到有效緩解絞痛及排石的目的，但此法僅僅對(duì)中上段結(jié)石或者小結(jié)石效果較好，由于患者為急性期，腹脹明顯，腸道氣體多，對(duì)輸尿管中下段結(jié)石，造成定位困難而失敗。特別是合并輸尿管息肉時(shí)，由于結(jié)石被息肉包裹或與息肉粘連，對(duì)輸尿管中下段結(jié)石，ESWL往往不能奏效[2]。我們經(jīng)驗(yàn)，中藥排石，有一定療效，但患者發(fā)病早期有較明顯的胃腸道癥狀，不能服用中藥，故達(dá)不到效果。因此，輸尿管結(jié)石引起腎絞痛，部分患者出現(xiàn)持續(xù)、頑固疼痛，以致患者不能忍受。我們認(rèn)為只有早期解除梗阻，排出結(jié)石，才能緩解癥狀，預(yù)防泌尿系炎癥出現(xiàn)或加重，輸尿管鏡下碎石術(shù)成為治療輸尿管中下段結(jié)石所致腎絞痛的另一種選擇。

輸尿管結(jié)石致絞痛，一般認(rèn)為是有結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動(dòng)致輸尿管痙攣所致，嵌頓時(shí)間越長(zhǎng)，輸尿管壁水腫越重，同時(shí)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變而產(chǎn)生利尿作用，腎臟及近端輸尿管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)反復(fù)腎絞痛癥狀，時(shí)間更久結(jié)石損傷導(dǎo)致輸尿管上皮細(xì)胞脫落，炎性浸潤(rùn)和潰瘍形成，局部慢性炎性增生可以形成炎性肉芽包裹結(jié)石，使結(jié)石處輸尿管梗阻導(dǎo)致腎積水[3]，因此急診輸尿管鏡碎石治療輸尿管結(jié)石并腎絞痛應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，以下情況可以行急診手術(shù)治療：①輸尿管中下段結(jié)石致梗阻出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，考慮有急性腎盂腎炎或膿腎；②患者輸尿管結(jié)石并腎絞痛，應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)痛及中藥排石療效不滿意且疼痛反復(fù)發(fā)作；③中下段輸尿管結(jié)石疼痛出現(xiàn)腎功能損害者[4]；④雙側(cè)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致急性梗阻腎功能不全或無(wú)尿；⑤輸尿管末端結(jié)石>10 mm，會(huì)引起管口周?chē)[、增生使輸尿管口偏移或顯示不清；⑥由于腎絞痛劇烈，患者有強(qiáng)烈要求緩解疼痛者.

本組140例患者一次取石成功，成功率92.1%（140/152），12例未成功，5例術(shù)中未見(jiàn)結(jié)石，考慮結(jié)石過(guò)小，麻醉后輸尿管松弛或水壓致結(jié)石上移，7例輸尿管鏡進(jìn)鏡未成功，考慮輸尿管口解剖異常，輸尿管扭曲、狹窄、纖維化，其中3例為老年男性患者，4例1年內(nèi)有盆腔手術(shù)史。故對(duì)以下情況應(yīng)該慎重選擇急診手術(shù)治療：①既往盆腔手術(shù)史；②患有前列腺增生，增生越明顯，輸尿管口會(huì)出現(xiàn)變形或移位；③前列腺或膀胱手術(shù)史，會(huì)出現(xiàn)輸尿管口難以辨認(rèn)或入口處狹窄；④輸尿管下段手術(shù)史，往往出現(xiàn)輸尿管僵硬、與周?chē)尺B出現(xiàn)狹窄[5]；⑤有下腹部放療病史。

急診輸尿管鏡碎石術(shù)操作中應(yīng)注意如下事項(xiàng)：①麻醉時(shí)注意，由于引起腎絞痛輸尿管結(jié)石一般較小，<10 mm，故在麻醉時(shí)要頭高腳低，不能隨便翻動(dòng)，防止因麻醉致輸尿管肌肉松弛，結(jié)石上移[6]。本組有5例，進(jìn)鏡時(shí)未見(jiàn)結(jié)石。②輸尿管鏡能否插入是手術(shù)成功的前提。進(jìn)入輸尿管先以導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管鏡工作孔插入輸尿管開(kāi)口，輸尿管口有時(shí)較緊，可以沿導(dǎo)絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，在放鏡過(guò)程中導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管腔應(yīng)處于視野中央，插入開(kāi)口。進(jìn)入輸尿管后人工調(diào)節(jié)液壓擴(kuò)張輸尿管腔，導(dǎo)絲與鏡體交替前進(jìn)，防止盲目推進(jìn)導(dǎo)致穿孔；③防止結(jié)石移位，是手術(shù)成功的關(guān)健。導(dǎo)致腎絞痛的結(jié)石一般較小，容易上移至腎盂腎盞，先保持麻醉時(shí)頭高足低傾斜位，并人工方式控制好水壓，一定要低水壓下進(jìn)鏡，讓結(jié)石由于重力作用不致上移，盡量防止結(jié)石上移至腎盂導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]。④防止并發(fā)癥是手術(shù)成功的保證。輸尿管鏡碎石取石主要的并發(fā)癥有輸尿管撕脫、穿孔、假道、斷裂等[8]。由于結(jié)石梗阻，輸尿管粘膜水腫，管腔變窄，合并感染時(shí)，導(dǎo)絲通過(guò)結(jié)石時(shí)渾濁尿液致視野不清，容易造成穿孔，術(shù)中保證視野清晰，進(jìn)鏡時(shí)循管腔而進(jìn)或者沿導(dǎo)絲而進(jìn)是防止穿孔及出血的關(guān)鍵；特別是用取石鉗或套石藍(lán)取石，不要用力外拖，邊旋轉(zhuǎn)邊后退，防止黏膜撕脫，如果結(jié)石過(guò)大，碎小后再進(jìn)行取石，是預(yù)防輸尿管術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管撕脫的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)粘膜損傷或穿孔應(yīng)立即停止手術(shù)，置入雙J管，穿孔嚴(yán)重或斷裂需立即轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)治療。穿孔輕微，留置雙J管4～6 w即可。本組未發(fā)生輸尿管穿孔。我們體會(huì)術(shù)中要保持低壓沖洗，以防結(jié)石上移和壓力過(guò)高，使輸尿管和腎盂壓力高，出現(xiàn)感染擴(kuò)散，出現(xiàn)膿毒血癥或敗血癥發(fā)生[9]。⑤術(shù)后放置雙J管，術(shù)后達(dá)到引流、支架作用，如果術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，可以行體外沖擊波碎石（ESWL）。

輸尿管中下段結(jié)石并發(fā)腎絞痛發(fā)病率較高，對(duì)于反復(fù)發(fā)作絞痛，出現(xiàn)發(fā)熱，可能出現(xiàn)輸尿管炎、急性腎盂腎炎或膿腎引起腎功能損害，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，急診輸尿管鏡下碎石可作為優(yōu)先治療手段之一。雖然氣壓彈道碎石存在所擊碎的結(jié)石通常較大（2~3 mm），出現(xiàn)結(jié)石上移，且無(wú)法同時(shí)處理黏膜息肉、黏膜出血等合并癥等缺點(diǎn)，但術(shù)后配合體外碎石，成功率較高。但由于其價(jià)格相對(duì)廉價(jià)，相對(duì)鈥激光碎石優(yōu)為明顯，只要熟練握輸尿管鏡及彈道碎石手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，輸尿管中下段結(jié)石并發(fā)腎絞痛時(shí)運(yùn)用急診輸尿管鏡下氣壓彈道碎石有較高的成功率，適合基層醫(yī)院推廣。

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編輯/肖慧