腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術3例報道

摘要：目的 探討并總結(jié)腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術的手術經(jīng)驗及安全性、可行性。方法 回顧性分析3例腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術手術時間、術中出血量、住院時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量，并總結(jié)手術經(jīng)驗。結(jié)果 3例患者手術平均時間154.3min，平均術中出血量為12.7ml，平均住院時間為11.3d，平均清掃淋巴及數(shù)量為23.3枚。均無手術并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術相比開放性腹股溝淋巴結(jié)清掃術而言，能夠有效降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，具有安全、可行、微創(chuàng)的特點。

關鍵詞：腹股溝淋巴結(jié)清掃；腹腔鏡陰莖癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常首先轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。對于陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，推薦行腹股溝淋巴結(jié)清掃術。過去開放性腹股溝淋巴結(jié)清掃術常見的手術并發(fā)癥包括淋巴瘺、下肢及陰囊水腫、皮瓣壞死及傷口感染等，且發(fā)生率較高。盡管隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗不斷增加并加強術后護理，并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但仍高達50%[1-3]。為了減少手術并發(fā)癥，泌尿外科醫(yī)生開始嘗試使用腹腔鏡行腹股溝淋巴結(jié)清掃術。我們在2013年共對3例診斷為陰莖癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術（Video endoscopic inguinal lymphadenectomy ，VEIL），并總結(jié)相關經(jīng)驗如下。

1資料與方法

1.1一般資料見表1。

1.2方法患者采用全身麻醉，取平臥位，雙下肢外展成約90°夾角。腹腔鏡顯示器置于患者頭側(cè)。術前常規(guī)標注股三角體表投影及Trocar大致位置。先行一側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術。術野常規(guī)消毒鋪巾，術者立于患者兩腿之間。

1.2.1放置Trocar于左側(cè)股三角頂端下方3~4cm處作2cm切口，切開皮膚至皮下淺筋膜層后，手指鈍性分離出皮下與淺筋膜層間間隙，插入自制氣囊充氣300ml擴張該間隙。然后經(jīng)該切口置入腹腔鏡套筒，充入12mmHg壓力CO2擴張操作間隙，在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于股三角兩側(cè)距股三角頂端約5~6cm處置入2個5mmTrocar。

1.2.2擴大操作間隙經(jīng)5mmTrocar分別置入超聲刀及分離鉗或吸引器于皮膚與皮下淺筋膜層之間繼續(xù)分離擴大操作間隙。向上分離至腹股溝韌帶，向下至股三角頂端，向內(nèi)至內(nèi)收肌內(nèi)側(cè)，向外至縫匠肌內(nèi)側(cè)緣。

1.2.3清掃淺組淋巴結(jié)游離大隱靜脈，對于影響操作的小分支可結(jié)扎離斷。完整清掃淺組淋巴結(jié)及脂肪。

1.2.4清掃深組淋巴結(jié)打開闊筋膜，切開股管外鞘并游離出股動靜脈，完整清掃股血管周圍淋巴結(jié)及脂肪組織。

1.2.5取出標本、放置引流并關閉切口用標本袋經(jīng)腹腔鏡套筒切口完整取出淋巴結(jié)及脂肪組織，經(jīng)該切口放置引流管1根并接持續(xù)負壓吸引，關閉各切口。同法行對側(cè)淋巴結(jié)清掃術。

1.3術后護理術后用彈力繃帶稍加壓包扎雙下肢根部及腹股溝區(qū)域3d，同時用500g鹽袋或糖袋間斷壓迫雙側(cè)術區(qū)（壓迫30min/次，間隔1~2h，持續(xù)3d）。術后及時更換負壓引流瓶以保證引流效果并保持持續(xù)負壓吸引使皮膚與皮下組織緊密貼合。根據(jù)引流量、術區(qū)皮膚營養(yǎng)與血供狀況在術后1w左右拔除引流管。

2結(jié)果

3例患者均成功完成腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術，無1例中轉(zhuǎn)開放。手術平均時間157.7min，平均術中出血量為12.7ml，平均術后住院時間為11.3d，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量為23.3枚。3例患者均無皮膚愈合不良、缺血壞死、感染、淋巴漏等手術并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

我們通過上述3例患者的臨床實踐及復習相關文獻，積累并總結(jié)出一些經(jīng)驗與體會。①術中行腹股溝淺組淋巴結(jié)清掃，在擴大操作間隙及清理皮下脂肪時，需謹慎操作，盡量保留皮膚血供，避免術后出現(xiàn)皮膚缺血壞死；②術區(qū)放置引流管并持續(xù)負壓吸引，即可保證引流效果，又可使皮膚與皮下組織貼合緊密，有利于創(chuàng)面恢復，防止皮膚壞死，經(jīng)久不愈；③行VEIL患者術后護理尤為重要。我們常規(guī)使用彈力繃帶加壓包扎術區(qū)并使用500g鹽袋或糖袋間斷壓迫術區(qū)3d，并囑患者絕對臥床，減少下肢活動，促進術區(qū)恢復。通過上述手段，3例患者均無皮下血腫、皮下氣腫或皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

腹股溝淋巴結(jié)清掃術被認為能夠改善陰莖癌患者預后，但過去開放性淋巴結(jié)清掃術較高的并發(fā)癥率，使患者生活質(zhì)量及對手術滿意度有所下降。Bishoff在2003年首次提出了腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術（VEIL）并驗證了其可行性[4]。隨后，Tobias-Machado于2006年成功開展了世界首例VEIL術[5]，引起了泌尿外科醫(yī)生對VEIL的廣泛興趣。隨后，Tobias-Machado及其團隊通過對比發(fā)現(xiàn)，VEIL相比開放性淋巴結(jié)清掃術，能夠明顯降低手術并發(fā)癥發(fā)生率（20% vs 70%），且在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面并無明顯差異。因此，他們認為，VEIL是一種有發(fā)展前景的泌尿外科微創(chuàng)手術[6]。

雖然VEIL在減少手術并發(fā)癥方面效果良好，但由于開展時間較短，缺乏長期隨訪的腫瘤學數(shù)據(jù)。因此，需要更多的大樣本量臨床研究及長期隨訪數(shù)據(jù)支持并證明其安全性。

而對于腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術的改進仍在繼續(xù)。單孔腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術（single-site video endoscopic inguinal lymphadenectomy ，SSVEIL）、機器人輔助下腹股溝淋巴結(jié)清掃術（robotic assisted video-endoscopic inguinal Lymphadenectomy，RAVEIL)可能成為未來發(fā)展方向[7-9]。尤其是單孔腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術（SSVEIL），能夠減少切口數(shù)量，大大提高患者對術后皮膚美觀的滿意度，滿足審美需求，具有一定的臨床價值。

總之，通過本次研究，我們認為，VEIL具有安全、可行、微創(chuàng)的特點，與開放性腹股溝淋巴結(jié)清掃術相比，能夠有效降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻：

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[4]Bishoff， J. T..Endoscopic subcutaneous modified inguinal lymph node dissection (ESMIL) for squamous cell carcinoma of the penis[J]． The Journal of urology，2003，169(suppl):78.

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[7]Tobias-Machado， Marcos， et al. \"Single-site video endoscopic inguinal lymphadenectomy: initial report[J]．Journal of Endourology，2011，25 (4): 607-610.

[8]Josephson， David Y.， et al. Robotic-assisted endoscopic inguinal lymphadenectomy[J]． Urology ，2009，73 (1): 167-170.

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編輯/哈濤