Power PICC在重癥急性胰腺炎患者的臨床應(yīng)用體會(huì)

摘要：重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的急腹癥之一，病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展快[1]，常常并發(fā)胰腺組織細(xì)菌感染和與感染相關(guān)的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率高達(dá)20%～30%[2]傳統(tǒng)的治療方式包括禁食、生長(zhǎng)抑素或其類似物、預(yù)防性抗生素以及靜脈補(bǔ)液[3]。營(yíng)養(yǎng)支持在SPA的治療中起到關(guān)鍵作用心[4]。在常規(guī)治療的同時(shí)給患者行腸外營(yíng)養(yǎng)，可減少并發(fā)癥，縮短病程，促進(jìn)患者恢復(fù)[5]。耐高壓中心靜脈導(dǎo)管(PICC)外周穿刺增強(qiáng)聚氨酯材料的專利設(shè)計(jì)，可以承受300磅每平方英寸的壓力，不僅可以滿足臨床的需要造影劑靜脈團(tuán)注的需要，也可以滿足重癥患者的需求。2012年~ 2013年在我們部門超聲波結(jié)合改進(jìn)插幀(MST)SAP患者40例導(dǎo)管技術(shù)都獲得成功。 現(xiàn)在就 Power PICC 導(dǎo)管對(duì)于SAP患者臨床應(yīng)用技巧、應(yīng)用范圍和注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：Power PICC；急性胰腺炎；臨床１資料與方法

1.1一般資料40例SAP患者，男22 例，女18例，年齡22~80歲；均置入5Ｆr雙腔Power PICC。治療過(guò)程均用于CT及MRI檢查，大量快速輸液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等治療，用于測(cè)量中心靜脈壓、同時(shí)輸注多種藥物。

1.2方法采用超聲結(jié)合MST技術(shù)置管：①患者在上臂靜脈彩超檢查時(shí)，盡量選擇粗而直的血管，最好是遠(yuǎn)離動(dòng)脈的靜脈血管，探針皮下靜脈直徑和深度，選擇穿刺點(diǎn)標(biāo)記下來(lái);②做置管前常規(guī)消毒;③根據(jù)需要調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度;④超聲波探頭涂層導(dǎo)電膠，用無(wú)菌腔鏡檢查外套，穿刺點(diǎn)10cm以上扎止血帶，再次探查血管，檢查后固定探針的穿刺點(diǎn)，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)針，可以清楚地看到顯示屏上顯示賽丁格法較細(xì)的穿刺針(21G);⑤穿刺成功后置入導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲置入帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘，再置入Power PICC；⑥成功后常規(guī)行導(dǎo)管X線定位檢查。

1.3導(dǎo)管護(hù)理方法置管成功后護(hù)理和傳統(tǒng)PICC護(hù)理一樣。①輸液時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作及藥物配伍禁忌，輸液前后都要用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液畢用10U/ml肝素生理鹽水正壓封管[6]，通常情況下各腔肝素鹽水的量達(dá)到1 mL即可滿足要求，正壓封管時(shí)應(yīng)邊推注注射器活塞邊關(guān)閉拇指夾．使用正壓接頭，采用無(wú)針輸液系統(tǒng)；輸液間歇期每周沖封管1~2次；②帶管期間每周進(jìn)行局部換藥、更換肝素帽1次/2d，嚴(yán)格無(wú)菌操作；③輸注血制品前后，TPN過(guò)程中每4~12h，均需用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

２結(jié)果

40例均選擇上臂靜脈置管，30例貴要靜脈，6例頭靜脈，4例肱靜脈，置管過(guò)程順利，置管后X線顯示導(dǎo)管尖端位置均位于上腔靜脈中下1/3處。40例患者帶管期間導(dǎo)管使用正常；1例因穿刺點(diǎn)有膿性分泌物，于置管1w后拔除，后經(jīng)導(dǎo)管培養(yǎng)及患者血培養(yǎng)，均為陰性；2例因輸注TPN速度過(guò)慢，發(fā)生導(dǎo)管不全阻塞，經(jīng)溶栓治療后成功解除梗阻，繼續(xù)使用。40例患者無(wú)穿刺部位感染及靜脈炎發(fā)生。

３討論

超聲結(jié)合MST技術(shù)置入PICC導(dǎo)管具有選擇靜脈佳、創(chuàng)傷小、置管成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[7，8]，Power PICC是采用醫(yī)用聚氨酯材料生產(chǎn)的抗高壓強(qiáng)PICC，該材質(zhì)將原有單腔硅膠PICC可耐受壓強(qiáng)程度由原先的25~40 psi(約1293～2068mmHg)提高到雙腔耐高壓PICC的300 psi[9]，兩條腔路均可耐受高壓注射，無(wú)次數(shù)限制，消除了硅膠PICC對(duì)注射器壓強(qiáng)的相關(guān)限制，一次穿刺為患者提供了兩條安全的靜脈通路。此外，雙腔耐高壓PICC采用專利設(shè)計(jì)的強(qiáng)化聚氨酯材料制成，在體溫下可迅速軟化，減少了導(dǎo)管本身對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，減少了并發(fā)癥，增加了患者的舒適度[10]，延長(zhǎng)了導(dǎo)管留置及使用期限。通過(guò)對(duì)本組Power PICC 臨床應(yīng)用于SAP的總結(jié)分析，歸納了Power PICC的應(yīng)用范疇及置管、護(hù)理過(guò)程中的注意。

3.1 Power PICC應(yīng)用于SAP的范疇

3.1.1應(yīng)用于增強(qiáng)CT掃描及MRI檢查CT增強(qiáng)掃描是評(píng)價(jià)各型胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。SAP患者因疾病過(guò)程長(zhǎng)，易反復(fù)，并發(fā)癥多等，治療過(guò)程經(jīng)常需要進(jìn)行這類檢查，所以可通過(guò)管腔直接推注造影劑，無(wú)爆管及疼痛等不適感，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，增加了患者進(jìn)行檢查的簡(jiǎn)便性，減少了藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)，提高了影像質(zhì)量，有助于對(duì)疾病診斷作出正確判斷。 這一結(jié)果與Bea[12]的研究結(jié)果一致。

3.1.2應(yīng)用于TPNSAP治療過(guò)程不可或缺的就是TPN的使用，TPN雖然不能改變SAP的病理改變，但它支持患者渡過(guò)了危險(xiǎn)而漫長(zhǎng)的病程而進(jìn)入恢復(fù)期，大大提高了SAP的治愈率。SAP患者腸外營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)外周中心靜脈途徑給予，如果少于14d預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持，你可以通過(guò)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)，它有特殊方法少及并發(fā)癥低于中央靜脈插管的優(yōu)點(diǎn)，但在外圍腸外營(yíng)養(yǎng)更容易引起血栓性靜脈炎[13]，但本組未出現(xiàn)血栓性靜脈炎。

3.1.3應(yīng)用于測(cè)量中心靜脈壓因SAP患者幾乎都存在不同程度的休克癥狀，而且在疾病發(fā)展過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如ARDS、MODS等，監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓顯得尤為重要，Power PICC導(dǎo)管為無(wú)瓣膜設(shè)計(jì)，方便進(jìn)行CVP的監(jiān)測(cè)，為患者輸液量做參考，避免只使用有瓣膜的PICC及外周靜脈通路時(shí)，需另外進(jìn)行CVC的置入而給患者造成的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由Power PICC導(dǎo)管測(cè)量的CVP，與傳統(tǒng)CVC測(cè)量相比，不僅數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，而且避免了由于CVC置管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

3.1.4應(yīng)用于多種藥物輸注SAP治療中會(huì)應(yīng)用多種藥物，如抗生素、生長(zhǎng)抑素、血管活性藥物等，為滿足危重患者治療要求，采用程序化的靜脈治療方案，使用多種藥物，采用雙腔Ｐower PICC最大限度保障了藥物使用規(guī)范與患者安全，同時(shí)亦滿足了休克患者快速輸液要求。

3.1.5 SAP的患者通常因?yàn)榧膊∮绊?，都?huì)比較煩躁，坐臥難安，外周靜脈通路的有效性很難保證，而反復(fù)穿刺也增加了患者痛苦。由于休克、禁食或低蛋白，患者的外周血管條件會(huì)越來(lái)越差，這也使穿刺的成功率下降。Power PICC的應(yīng)用最大程度保證了導(dǎo)管使用的安全性。

3.2 Power PICC 應(yīng)用注意事項(xiàng)①Power PICC全長(zhǎng)55cm，是內(nèi)裁剪型導(dǎo)管，修剪時(shí)應(yīng)注意避免損傷到導(dǎo)絲；②Power PICC包內(nèi)無(wú)無(wú)菌標(biāo)尺，修剪導(dǎo)管時(shí)可以以撤導(dǎo)絲長(zhǎng)度對(duì)應(yīng)導(dǎo)管表面刻度修剪；③Power PICC相對(duì)較粗，置管前應(yīng)注意關(guān)閉導(dǎo)管，尤其是雙腔、三腔導(dǎo)管，避免置管過(guò)程中發(fā)生空氣栓塞意外；④選擇雙腔、三腔導(dǎo)管時(shí)，置管成功后每腔都要沖管、封管，避免發(fā)生導(dǎo)管阻塞情況；⑤因Power PICC體外部分為多腔道，又包括拇指夾，有一定重量，固定導(dǎo)管時(shí)建議使用思樂(lè)扣，并注意預(yù)防局部壓瘡；⑥輸注大分子藥物或持續(xù)輸注藥物的滴速小于30滴/min時(shí)，需每12h用10ml生理鹽水脈沖沖管，否則易發(fā)生藥物沉積，引起堵管[14]。

綜上所述，Power PICC具有耐高壓、多管腔、高流速、低并發(fā)癥、可測(cè)中心靜脈壓等特點(diǎn)，為SAP患者的治療提供了極大的便利，也保證了患者的輸液安全，減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦及感染的風(fēng)險(xiǎn)，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值，在臨床中，在條件允許的情況下，盡早為SAP患者置入Power PICC可為患者搶救及后續(xù)治療提供方便，增加患者舒適度及滿意度，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

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編輯/哈濤