十二指腸損傷的外科診治體會

摘要：目的總結(jié)十二指腸損傷20例臨床診治體會。方法回顧性分析汶川縣人民醫(yī)院14年內(nèi)20例十二指腸損傷患者的臨床資料。結(jié)果20例患者均行手術(shù)治療，死亡3例。結(jié)論上腹部外傷后特別是腹痛程度與腹部體征不相吻合時應考慮到是否有十二指腸損傷的可能。選擇CＴ特意性掃描確診，盡早施行手術(shù)治療是顯著降低發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：十二指腸；創(chuàng)傷與損傷；診斷；治療；回顧總結(jié)十二指腸損傷大部分是由復合性胸腹部閉合性損傷和少部分開放性損傷所致。前者發(fā)病率占95%以上，后者僅占2%~5%，并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率分別達到65%和15%~20%。由于十二指腸血供屬終末動脈，腸腔內(nèi)的胃液、十二指腸液、胰液、膽汁等多種消化液匯聚于分泌與潴存，當十二指腸損傷時，胄十二指腸消化液和膽汁合并胰腺損傷漏出的胰液浸潤到腹膜后間隙的結(jié)締組織，這些消化液含大量被激活的消化酶、繼而將組織被腐蝕，引起腹膜后感染發(fā)展為敗血癥。腹膜后感染及腸內(nèi)壓增高是導致術(shù)后高位腸瘺的重要因素[1]。

1臨床資料

收集了我院近14年來普外臨床十二指腸破裂傷患者20例中，男性16例，女性4例；年齡18~66歲，平均38.8歲。其中，閉合性損傷15例，開放性損傷3例。創(chuàng)傷原因：車禍傷12例（60%），擠壓傷4例，鈍器傷2例，開放性損傷2例，為刀刺傷。損傷部位：十二指腸球部損傷4例，降部損傷12例，橫部損傷1例，升部損傷3例。平均占腹部損傷的3%左右。損傷程度：十二指腸腸管損傷<1/2 w徑者8例，損傷>1/2 w徑者12例，單純十二指腸損傷6例；14例合并有復合性損傷。本組損傷后早期誤診延遲確診4例除外，其余16例明確診斷時間為4.8~18 h。其中：術(shù)前確診7例，其余9例均為術(shù)中診斷。

2結(jié)果

10年前由于缺乏臨床經(jīng)驗，同時在缺乏\"CＴ\"有效檢查的情況下早期誤診4例，1例在48 h內(nèi)2次剖腹探查均未找到損傷病灶，術(shù)后全腹膜炎的體征更加明顯，72 h后再次剖腹探查時，在切口外側(cè)緣腹膜下發(fā)現(xiàn)紫籃色混合液時方才得到確診；已錯過了良好地手術(shù)處理機會，實屬遺憾；只能被動關(guān)腹轉(zhuǎn)院。追蹤治療過程，經(jīng)上級醫(yī)院支持治療4w后行Ⅱ期手術(shù)治愈。值得回顧總結(jié)。另3例復合傷，在同時緊急處理全身多部位多器官的嚴重損傷時導致誤診，1 w后死于多器官功能衰竭嚴重的并發(fā)癥。

總結(jié)以上經(jīng)驗教訓，另16例中7例在術(shù)前具備腹膜炎體征同時出現(xiàn)右腰背部脹痛明顯，結(jié)合\"CＴ\"檢查并排除了其它病變因素，在受傷18 h之內(nèi)行剖腹探查，其中9例在術(shù)中查到腹腔內(nèi)的損傷程度與患者的癥狀體征不相符合，并探查到腸系膜根部腹膜有青紫班及捻發(fā)音時，果斷地采取Kocher氏切口，打開后腹膜全面探查十二指腸得到確診，其中，8例作單純局部修補，加胃造瘺，空腸造瘺，膽總管造瘺，局部雙管引流；另8例中6例行十二指腸-空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)；2例行十二指腸憩室化術(shù)加十二指腸減壓引流術(shù)治愈。

以上資料顯示，由于十二指腸解剖位置深在的生理特點，十二指腸的損傷在臨床上發(fā)病率較低，即使發(fā)生，早期癥狀體征都不太明顯，而且容易被鄰近器官或全身多處合并傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋。因此，本病術(shù)前明確診斷不易，處理非常棘手，而且剖腹探查術(shù)中也容易漏診，一旦發(fā)生，往往病情十分嚴重，為了提高臨床早期診斷率，降低病死率；因此，本病的外科治療在臨床工作中顯示特別重要。需要經(jīng)常在臨床工作中提出討論。

3應用解剖

十二指腸大部分位于腹膜后，且位置深在，并與周圍許多重要器官相毗鄰。十二指腸共長約25~30 cm，形成\"C\"型彎曲，可分為1~4部。第一部起自胃幽門、達肝門下方；第二部是外科損傷的好發(fā)部位。內(nèi)側(cè)壁有膽總管和胰腺導管的開口，并與胰腺緊貼，前壁網(wǎng)膜囊中有結(jié)腸中動脈走行，上方緊貼右半肝，后壁緊貼第二腰椎平面，其間有肝十二指腸韌帶。韌帶中包裹著肝固有動脈、膽總管和門靜脈。右下方與右腎輸尿管相鄰，并有腔靜脈和胃十二指腸動脈通過；第三部前方有橫結(jié)腸跨越，。第四部末與脾門接壤，在生理情況下幽門管關(guān)閉，十二指腸空腸曲屈曲，整個十二指腸形成一組相對閉鎖的腸攀，將形成一定的十二指腸壓。以上這些解剖特點，充分的為十二指腸的損傷形成了先天性的病理基礎(chǔ)。

4病理機制

由于以上特殊的解剖關(guān)系，當重力作用于胸腹部時，在胸腹部大面積肌肉的保護性收縮作用下，形成強力的腹腔壓力，同時，腹壓與后背部肌肉和脊柱的擠壓力溶合，遠遠的超過了十二指腸壓的極限而造成十二指腸的損傷。

5臨床表現(xiàn)

有右胸腹部明確的外傷史，傷后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生急性腹痛、腹脹，并右腰背部脹痛為早期表現(xiàn)。24 h后出現(xiàn)進行性加重的腹膜炎體征和全身中毒性感染的臨床表現(xiàn)。個別患者在受傷24 h內(nèi)無較明顯的臨床癥狀和體征。這是發(fā)生并發(fā)癥的主要因素。

6診斷討論

6.1開放性腹部損傷在結(jié)合影像學（CT）檢查后，應盡早作剖腹探查，急診進行手術(shù)診斷性治療，基本都能夠得到早期確診。

6.2 對于閉合性損傷重點作如下討論。

6.2.1凡有較嚴重的右胸腹部復合性傷者，就應想到有十二指腸損傷的可能性，既是有十二指腸損傷，也往往被周圍組織和器官的復合性損傷的癥狀和體征所掩蓋，早期明確診斷十分困難。而且在剖腹探查術(shù)中也很容易誤診。錢禮認為：凡是有肝臟損傷者，就應想到本病的可能性，凡是有十二指腸的破裂性損傷，至少都有一條以上的腹腔大血管損傷和不同程度的胰腺損傷占5%左右。錢禮教授于1916年收集國外資料91例，就有46例位于腹膜后損傷，22例腹膜外損傷，上述的46例中37例曾經(jīng)手術(shù)探查竟有14例術(shù)中未找到明確的損傷部位。其余的也只有5例通過手術(shù)幸存（死亡率達89%）[1]。

6.2.2 70年代閉合性十二指腸損傷死亡率高達40%左右。90年代未王竹平教授統(tǒng)計本病20例，死亡率雖然有所下降，但仍然在25%~30%。醫(yī)學影像學診斷技術(shù)的進步和發(fā)展幫助了臨床，但是目前國內(nèi)資料顯示病死率仍保持在15%~20%。所以在術(shù)中未找到典型的損傷病灶時，且患者的癥狀和體征又比普通急腹癥為重，此時應進一步探查中上腹部腸系膜根部，如發(fā)現(xiàn)有血腫，漿膜組織有紫藍色和捫及捻發(fā)音，結(jié)合影像學診斷應毫不猶豫地選擇kocher氏切口打開后腹膜，全面探查十二指腸[2]。

6.2.3 21世紀隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，診斷條件和診療技術(shù)不斷地提高，不少學者對十二指腸損傷的研究有了很大的突破；筆者深受啟示。雖然本病的誤診率和病死率有所降低，治愈率明顯提高，但是由于十二指腸的解剖位置深在而又隱密的生理特點，加之十二指腸損傷的發(fā)病率低，在胸腹部復合性損傷時，即使是有十二指腸損傷，也不容易想到合并本病的同時存在。特別是基層醫(yī)院的青年醫(yī)師對早期診斷和妥善處理隨時都應引起高度重視。

十二指腸損傷的預后在很大程度上取決于患者受傷后的就診時間，早期確立診斷以及手術(shù)治療的及時性，延遲手術(shù)不但加重休克和污染的程度，也使局部組織水腫脆弱，增加了術(shù)后腸瘺的機會及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于十二指腸損傷的早期診斷，及時的手術(shù)治療，以及術(shù)式的合理選擇，都顯得非常重要。

參考文獻：

[1]錢禮.腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1973:129-131.

[2]王竹平.閉合性十二指腸損傷20例報到[J].腹部外科，1996，5:267.

編輯/肖慧